1例有COVID-19典型 CT表現(xiàn)、多次病毒核酸檢測(cè)陰性的病例報(bào)道

左福林，呂發(fā)金

1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401220；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)需病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性才能確診，本文報(bào)道了1例有影像學(xué)典型表現(xiàn)和明確流行病學(xué)史，但5次鼻咽拭子、1次肛門(mén)和糞便拭子核酸檢測(cè)均為陰性，第2次糞便拭子核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，最終確診的病例，以期為臨床診斷COVID-19提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1入院情況 男，68歲，因“咳嗽伴發(fā)熱4 d，加重伴氣喘1 d”入院。有長(zhǎng)期武漢居住史，2020年1月19日返渝，4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫進(jìn)行性升高，由38.6 ℃上升至39.6 ℃，咳嗽以干咳為主，伴流涕、頭昏、乏力及腰背部肌肉酸痛。無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)鼻塞、嘔吐、腹痛、腹瀉。患者進(jìn)食差，其余一般情況尚可，既往有乙型肝炎、肝硬化、前列腺增生病史。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.17×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為71.3%，淋巴細(xì)胞百分比為19.6%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.82×109/L，血紅蛋白為164 g/L，血小板計(jì)數(shù)為68×109/L；C反應(yīng)蛋白為15.54 mg/L；隨機(jī)末梢血糖為6.4 mmol/L；血氧飽和度為95%。

1.2診治過(guò)程 患者于2020年1月28日在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診查胸部CT，結(jié)果顯示：右肺下葉磨玻璃密度影，考慮病毒性肺炎可能(圖1)；取鼻咽拭子核酸檢測(cè)為陰性，結(jié)合流行病學(xué)史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以“COVID-19疑似病例”收治入院。入院以抗病毒、對(duì)癥治療為主。2020年1月30日患者癥狀稍減輕，第2次鼻咽拭子核酸檢測(cè)仍為陰性。2020年1月31日胸部CT示：右肺下葉病變較前1次CT檢查范圍變大，右肺中葉外側(cè)段出現(xiàn)新的磨玻璃密度影，肺內(nèi)病變快速進(jìn)展，可見(jiàn)“空氣支氣管征”與“鋪路石征”，考慮重型COVID-19可能性大(圖2、3)。繼續(xù)以COVID-19疑似病例治療。2020年2月1日患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，行第3次鼻咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果仍為陰性，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，故增加抗菌藥物治療。2020年2月3日患者仍發(fā)熱，出現(xiàn)腹瀉，呈稀水樣便，鼻咽、肛門(mén)及糞便拭子核酸檢測(cè)均為陰性。2020年2月5日胸部CT示：右肺下葉病灶少部分吸收，其余肺病灶繼續(xù)增多、肺內(nèi)病變繼續(xù)進(jìn)展，考慮重型COVID-19可能性大(圖4)。2020年2月7日患者癥狀減輕，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，第5次鼻咽拭子核酸檢測(cè)為陰性，第2次糞便拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最終確診COVID-19。

圖1 2020年1月28日胸部CT

圖2 2020年1月31日胸部CT

注：白色箭頭為“空氣支氣管征”；白色圓圈為“鋪路石征”。

圖3 2020年1月31日胸部CT典型表現(xiàn)

圖4 2020年2月5日胸部CT

2 討 論

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)以呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑[1]。目前研究表明，可能還存在糞口途徑傳播[2]，本研究患者第2次糞便拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性提示該傳播途徑存在的可能。

COVID-19胸部CT表現(xiàn)以磨玻璃密度影為基本征象，可分為早期、進(jìn)展期、重癥期及消散期。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，浸潤(rùn)嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)[3-4]。本研究中患者首次胸部CT示右肺下葉磨玻璃密度影；3 d后胸部CT示右肺下葉病變較前1次范圍變大，右肺中葉外側(cè)段出現(xiàn)新的磨玻璃密度影，符合進(jìn)展期COVID-19改變；第3次胸部CT示右肺下葉病灶少部分吸收，其余肺病灶繼續(xù)增多、增大，再結(jié)合病灶實(shí)變形成“空氣支氣管征”[5-7]與小葉間隔增厚致“鋪路石征[8-9]等典型表現(xiàn)，影像學(xué)考慮重癥COVID-19可能性大。患者5次鼻咽拭子及第1次肛拭子和糞便拭子核酸檢測(cè)均為陰性，考慮可能與標(biāo)本采集方法不當(dāng)、部位不準(zhǔn)確、患者當(dāng)時(shí)上呼吸道無(wú)病毒排出等情況有關(guān)。

本研究中該例COVID-19患者共住院治療10 d，5次鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性，肛門(mén)及糞便拭子核酸檢測(cè)陰性各1次，給臨床診斷和治療帶來(lái)較大的困難。因胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)典型，有明確流行病學(xué)史，故臨床通過(guò)反復(fù)取鼻咽拭子、肛門(mén)及糞便拭子進(jìn)行核酸檢測(cè)，最終確診。提示如果將1次病毒核酸檢測(cè)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，導(dǎo)致漏診，而影像學(xué)檢查在核酸檢測(cè)不能有效提供確診信息的病例診治中有著重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了多種方法聯(lián)合診斷的重要性。