改良Kronlein定位法在高血壓腦出血手術中的應用

劉延榮，王 鈞

1.陜西省延安市延長縣人民醫院普外科，陜西延安 717100;2.陜西省渭南市大荔縣醫院神經外科，陜西渭南 715100

高血壓腦出血具有發病兇險、病情變化快、致死及致殘率高等特點，超過70%的患者發生早期血腫擴大或累及腦室，嚴重影響患者的身心健康。一旦發生，需要采取及時、有效的治療手段，進而改善患者預后[1-2]。手術為該病的主要治療方法，雖然開顱手術一次性清除血腫率高，但是對于患者的創傷比較大，患者術后并發癥比較多[3-4]。神經內鏡下手術治療避免了開顱手術損傷大、止血不徹底等缺點，具有手術創傷小、時間短、直視下清除血腫等優點，且適用范圍比較廣[5]。然而，有部分臨床醫生在行內鏡手術時只考慮到入路便于清除血腫，而忽略了神經纖維保護，對患者造成比較大的手術創傷。利用體表標志定位，操作比較簡單，能有效指導手術治療[6]。其中改良Kronlein定位法量化了體表定位中各條線間的距離，簡化了操作流程，新增了丘腦層面腦中點的連線，節約了標記時間，有利于找到與腦內血腫密切相關的正常結構，提高了定位的準確性[7]。本研究具體探討了改良Kronlein定位法在高血壓腦出血手術中的應用效果，以明確改良Kronlein定位法的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年12月在陜西省延安市延長縣人民醫院進行診治的132例高血壓腦出血患者為研究對象，納入標準：臨床和影像學檢查診斷為高血壓腦出血；年齡為18～60歲，起病24 h內入院，具有手術指征；血腫體積>30 mL；術前格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分為>5～<13分；對本研究知情同意。排除標準：存在威脅生命的其他合并癥；存在嚴重心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙及惡性腫瘤；存在血液病、凝血功能障礙等不能耐受手術的疾病；入院前長期服用抗凝藥物；出血繼發于病理學出血、海綿狀血管瘤或動靜脈畸形等。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各66例，兩組患者的性別比例、年齡、體質量指數、腦出血量、腦出血部位等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會批準后進行。

1.2手術方法 給予對照組患者傳統經外側裂-島葉入路神經內鏡手術治療，氣管插管靜脈復合麻醉，上頭架固定頭顱。常規額顳部翼點開顱，頭分離外側裂中后部，到達血腫腔。在內鏡下清除血腫，雙極電凝器止血，硬腦膜和顳肌行篷狀縫合，分層縫合顳肌、帽狀腱膜層和頭皮，充分減壓。

給予觀察組患者基于改良Kronlein定位法的神經內鏡手術治療，手術前用CT掃描，基準線為眼眶下緣和外耳道上緣，雙側外耳道在一條直線上，頭位擺正。畫出6條水平線、4條縱垂線、62條斜線，標記出新的4個點(中腦的室間孔、腳間窩，上腦組織高度的中點和側腦室頂部)，從而標記出丘腦和側腦室體部投影。標記外側裂、中央溝和血腫在體表的投影，依據定位確認切口位置，血腫主體位于內囊膝部之前者取Kocher點，血腫主體位于內囊膝部之后者，取Keen點。后續手術步驟同對照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標 (1)記錄兩組患者的手術時間、術后住院時間；(2)在術后1 h、24 h、7 d測定患者的顱內壓；(3)在術前1 d與術后7 d評定患者的GCS評分；(4)記錄兩組患者在術后7 d發生的并發癥情況。

2 結 果

2.1兩組手術時間、術后住院時間比較 所有患者都順利完成手術，血腫清除率為100.0%，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術后住院時間比較

2.2兩組術后不同時間點的顱內壓比較 觀察組術后1 h、24 h與7 d的顱內壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組手術前后GCS評分比較 兩組術后7 d的GCS評分明顯高于術前1 d，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術后不同時間點的顱內壓比較

表4 兩組手術前后GCS評分比較分)

表5 兩組并發癥發生情況比較

2.4兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后7 d的再出血、顱內感染、腦水腫、肺部感染等并發癥發生率為3.0%，明顯低于對照組的13.6%，差異有統計學意義(χ2=4.860，P=0.027)。見表5。

3 討 論

高血壓最嚴重的并發癥為高血壓腦出血，具有病程兇險、起病急促、預后效果差等特征，在急性期的病死率接近30%。當前隨著高血壓患者的增多，使我國高血壓腦出血發病率逐年增加[8]。隨著微創理念技術的發展，微創外科治療高血壓腦出血得到了廣泛的應用，也明顯降低了患者的病死率。特別是神經內鏡具有一次性清除血腫率高、組織創傷小、神經功能恢復快等特點，但是在定位選擇上還存在一定的困難。特別是部分臨床醫生在行內鏡手術時只考慮到入路便于清除血腫，一般依靠經驗盲穿，導致患者預后恢復不佳[9]。

改良的Kronlein法簡化了操作流程，標識的腦內結構增多，找到了與腦內血腫密切相關的正常結構，也能了解腦出血部位相關的周圍組織，對手術入路的選擇和切口的設計有重要幫助，提高了定位的準確性[10]。本研究顯示所有患者都順利完成手術，血腫清除率為100.0%，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組的術后住院時間明顯短于對照組；觀察組術后1 h、24 h與7 d的顱內壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明神經內鏡的應用具有很高的成功率，而改良Kronlein定位法能促進患者康復，降低患者的顱內壓。

高血壓腦出血屬于自發性腦出血的一種，高血壓病常導致腦底的小動脈血管壁上發生玻璃樣變性，從而引起腦內毛細血管或動脈破裂出血[11]。該病需要采取及時有效的治療手段，進而改善患者預后。能否及時清除腦內血腫，解除或防止腦疝的發生，降低顱內壓，從而改善腦組織血液循環，恢復受壓神經元是治療該病的基礎。GCS評分能一定程度反映患者的病情，當前在臨床上應用比較多，也具有預測腦出血患者預后的價值[12]。本研究顯示兩組術后7 d的GCS評分都明顯高于術前1 d，觀察組也明顯高于對照組，表明改良Kronlein定位法的應用能提高患者的GCS評分。

高血壓腦出血患者行手術治療的目的在于快速清除血腫、控制顱內壓升高及預防并發癥[13]。高血壓腦出血血腫擴大是導致早期神經功能惡化的主要原因之一。顱內感染與肺部感染是顱腦手術后較常見的并發癥，可導致多個臟器功能的損傷或功能障礙，可直接影響患者的預后。腦水腫是影響患者預后的主要因素之一，約發病48 h達到高峰，可持續2～3周時間。本研究顯示觀察組術后7 d的再出血、顱內感染、腦水腫、肺部感染等并發癥發生率為3.0%，明顯低于對照組的13.6%，表明改良Kronlein定位法的應用能減少術后并發癥的發生，主要原因在于改良Kronlein定位法可以調整腦通道的方向和深度，提高術者對顱內結構方向和位置的感知力，從而提高手術安全性，減少并發癥的發生[14]。但是本研究隨訪時間短，且改良Kronlein定位法對于技術的要求比較高，并不一定適合基層醫院，需要根據醫院條件合理選擇定位方法。

綜上所述，改良Kronlein定位法在高血壓腦出血手術中的應用能促進患者康復，降低患者的顱內壓，提高患者的GCS評分，減少術后并發癥的發生。