嚴重冷凝集標本的識別和處理*

陳 妍，尹 萍

廣州醫科大學附屬第三醫院檢驗科，廣東廣州 510150

冷凝集素大部分是IgM型免疫球蛋白，IgA和IgG型少見，在低溫環境下被激活，與紅細胞表面抗原結合引起紅細胞凝集甚至溶血[1-2]。含有冷凝集素的血液在離體低溫環境下，高效價的冷凝集素被激活，引起紅細胞自身凝集甚至破壞，影響血細胞分析儀相關指標的檢測[3-4]。但是這種凝集是可逆的，一般37 ℃孵育30 min能夠使紅細胞自動解聚，但是當其效價過高時，往往需要對標本進行進一步的處理[5]。

1 臨床資料

1.1病史 患者曹某某，女，42歲，湖南人，因四肢及軀干網狀青斑，雙拇指及食指皮疹、瘙癢入院。且青斑在受涼時明顯，按揉及保暖后可短暫消退，既往有結締組織病史。

1.2常規檢查結果 患者入院后行常規檢查，于2018年2月12日取肘靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝后采用Sysmex XN9000全自動血細胞分析儀行血常規檢查，結果發現紅細胞計數(RBC)和紅細胞比容(HCT)異常降低，RBC與血紅蛋白(Hb)結果嚴重不符，且平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)異常升高，見表1，標本管壁肉眼可見粗大砂粒樣凝集顆粒。儀器提示RBC凝集，Hb異常，見圖1，紅細胞直方圖可見異常大紅細胞波峰，見圖2。

表1 不同處理方法獲得結果比較

注：正常參考范圍RBC為(3.8～5.1)×1012/L，Hb為115～150 g/L，HCT為35%～45%，平均紅細胞體積(MCV)為82～100 fL，MCH為27～34 pg，MCHC為316～354 g/L；WBC為(3.5～9.5 )×109/L；PLT為(125～350 )×109/L。

圖1 儀器報警提示Hb異常、RBC凝集

1.3處理措施

1.3.137 ℃水浴法 將標本放置于37 ℃水浴箱中孵育30 min后繼續上機檢測，各項指標無明顯改善。于是繼續孵育60 min，結果仍無明顯變化。

1.3.2末梢血稀釋法 取患者末梢血后，立即與Sysmex XN9000原裝細胞稀釋液以1∶7比例稀釋后上機檢測，發現RBC、HCT較之前明顯升高，MCH和MCHC有一定程度降低，但是RBC與Hb仍然不呈比例，且沒過多久稀釋后的血液標本也出現了肉眼可見的凝集顆粒。

1.3.3血漿置換法 將患者肘靜脈血液標本以3 000 r/min的轉速離心5 min后，取血漿(注意不要吸到白細胞層)，換成等量生理鹽水，然后吹打混勻，再離心，反復洗滌3次后，再次上機，結果顯示紅細胞相關指標的異常都基本糾正，并且白細胞計數(WBC)也比之前增加了30%，血小板計數(PLT)并未減少，見表1。

圖2 紅細胞直方圖出現異常大紅細胞波峰(白圈)

2 討 論

本研究針對此嚴重冷凝集標本進行處理后發現，冷凝集對血細胞分析儀各項指標的影響通過血漿置換法能夠得到糾正，而37 ℃水浴法不能糾正，末梢血立即稀釋法也只能部分糾正。發現血漿置換法是針對此類嚴重冷凝集患者血常規標本處理的最優方法。

王秀芹等[3]通過對27例強冷凝集患者血常規標本的處理，比較了水浴法、稀釋法及血漿置換法這3種方法的優劣，認為水浴法只對較弱的冷凝集標本有效，對類似于本病例的嚴重冷凝集標本效果并不理想，而血漿置換法則因為在操作過程中易造成PLT的丟失，且操作煩瑣，不宜在臨床推行，因此推薦外周血1∶7稀釋法。但是在本病例中，末梢血稀釋法效果并不理想，有可能是冷凝集素效價過高，稀釋也不能將其效價充分降低的緣故，且本病例血漿置換后并未使PLT下降，可見，血漿置換的不良影響可以通過規范操作有效避免。冷凝集不僅影響RBC，對淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞等白細胞也會產生凝集作用，這也就解釋了本病例在血漿置換后WBC的明顯升高[5]。且冷凝集素對血型鑒定和交叉配血也存在較大干擾[6]，有文獻報道強冷凝集的存在會使A/B/O型患者的血型鑒定正定型均為AB型，反定型均為O型[7-8]。

此次針對嚴重冷凝集標本的處理尚有許多需要改善的地方，首先應當在水浴和末梢血稀釋后及時涂片鏡檢，能夠及早發現肉眼不可見的凝集，避免試劑浪費[9]；其次，參考已有文獻，血漿置換中的生理鹽水可以用細胞稀釋液替換，也許效果會更好，有待進一步驗證[10]；再次，如果用于稀釋和血漿置換的平衡液事先37 ℃孵育，可能有助于進一步糾正凝集，更真實地反映患者的體內情況。

綜上所述，筆者推薦按照以下流程對疑似冷凝集的血常規標本進行處理：血常規結果出現RBC與HCT異常降低[可利用規則為RBC(×1012/L)×3≈Hb(g/dL)；Hb(g/dL)×3≈HCT(%)大致推算]情況，應警覺標本是否出現冷凝集，及時找出標本，如有肉眼或者鏡下可見的紅細胞凝集，應37 ℃水浴30 min，觀察到鏡下紅細胞解聚后可上機檢測，如能糾正則備注后發報告，如不能糾正則采用外周血或末梢血以稀釋液1∶7稀釋后檢測，如還不能糾正，則采用溫育稀釋液或生理鹽水反復進行血漿置換的方法解決。