骨科患者深靜脈血栓形成的影響因素分析*

羅德軍，周 貴，李水燕，張兆堯，何發友，朱慶茂，楊 博

1.四川省成都市簡陽市人民醫院骨科，四川成都 641400；2.四川省成都市第五人民醫院院感科，四川成都 610000

深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內異常凝結引起的病癥，可發生于全身各部位的靜脈，主要發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。VTE是繼心肌梗死和腦卒中后的第三常見血管疾病，年發生率為1‰～2‰[2]，因此，住院期間篩查和預防DVT受到了廣泛關注。目前，大多數研究旨在探討患者手術后DVT的風險及處理，較少關注入院時通過有關指標檢測來評估患者住院期間發生DVT的風險。本研究通過觀察簡陽市人民醫院骨科的住院患者，分析患者在入院時的血紅蛋白、血糖、紅細胞沉降率、血脂、凝血、血栓彈力圖等相關指標與發生DVT的關系，尋找骨科患者DVT的影響因素，為骨科患者減少DVT提供干預策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1-12月簡陽市人民醫院符合納入標準的1 341例患者為研究對象，其中男748例，女593例，年齡14～88歲，平均(55.9±10.5)歲。納入標準：(1)創傷骨折、骨病、脊柱或關節退變、軟組織損傷、取內固定；(2)臨床資料完整；(3)年齡≥14歲；(4)規定時間內均完成本研究所涉及的相關指標檢測，四肢采用彩色多普勒超聲檢查；(5)需要手術治療的骨折患者均在1周內接受手術；(6)愿意接受抗凝治療預防DVT的患者須簽署知情同意書。排除標準：(1)長期服用抗凝藥物治療或凝血功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)臨床資料不全；(4) 年齡<14歲；(5)陳舊性靜脈血栓或入院前已經長期臥床。

1.2方法 入院后6 h內即完成所有研究對象血液標本采集，檢查指標包括凝血、血常規、血生化、血糖、血脂、C反應蛋白、紅細胞沉降率和血栓彈力圖等。對愿意接受抗凝治療預防DVT的患者入院6 h內預防性抗凝，皮下注射低分子肝素鈣(速碧林，葛蘭素史克公司；0.4 mL，每天1次)，術前12 h停止抗凝治療，術后24 h恢復抗凝。其他患者不進行干預。在手術前通過多普勒超聲對患者雙下肢DVT情況進行檢查。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理及統計分析，分析僅針對入院時的檢測結果，后期的多次復查結果均未納入本次研究分析。首先對DVT的相關因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1DVT患者總體情況 1 341例患者中，超聲檢查結果顯示DVT 145例(10.8%)，均為下肢DVT，其中左下肢74例，占51.03%(74/145)，右下肢40例，占27.59%(40/145)，雙下肢同時發生31例，占21.38%(31/145)；肌間靜脈血栓115例(79.31%)，腘靜脈血栓8例(5.52%)，股靜脈血栓13例(8.97%)，脛后靜脈血栓9例(6.21%)；以近遠端來分類，其中遠端靜脈血栓124例(85.52%)，近端靜脈血栓21例(14.48%)；以血栓的穩定性來分類，漂浮不穩定性血栓1例(0.69%)，穩定性血栓144例(99.31%)。在所有患者中，最終行介入手術安裝下腔靜脈濾器4例，占DVT患者2.8%，為納入調查患者的2.98‰。

2.2骨科入院患者DVT的單因素分析 不同性別、主要診斷、受傷原因的患者，發生DVT的風險不同，差異有統計學意義(P<0.05)。血栓彈力圖正常、使用低分子肝素抗凝的患者與血栓彈力圖異常、未使用低分子肝素抗凝的患者DVT風險比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 骨科患者深靜脈血栓產生的單因素分析(n)

表2 DVT非條件Logistic回歸變量及賦值

續表2 DVT非條件Logistic回歸變量及賦值

注：*表示進行了亞變量設置，取值全部為0的作為參照。

表3 患者DVT的相關因素的Logistic逐步回歸分析結果

注：-為無數據；主要診斷(1)為脊柱疾病(脊柱骨折、椎間盤突出、椎管狹窄等)；主要診斷(2)為下肢疾病(下肢骨折、軟組織損傷、下肢取內固定等)；主要診斷(3)為上肢疾病(上肢骨折、軟組織傷、上肢取內固定等)；受傷原因(1)為平地摔傷(走路摔傷、跌倒、被他人毆打等低能量傷)；受傷原因(2)為高墜傷(高處墜落、重物砸傷)；受傷原因(3)為車禍傷(車與車、車與人等致傷)。

2.3骨科入院患者DVT的多因素分析 主要診斷、受傷原因、血糖、血脂、C反應蛋白、纖維蛋白降解產物(FDP)、是否使用低分子肝素都是影響DVT的危險因素，見表2、3。

3 討 論

DVT是骨科患者最常見的并發癥之一，在英國，創傷骨科患者的DVT 發生率高達33.3%[3]，而美國每年約有90萬新增DVT患者，此外DVT也存在遺傳高危因素，有報道抗凝血酶(AT)缺陷可使VTE風險增加5～50倍[4]，血漿Ⅷ因子水平增高發生DVT的風險增加[5]。如何對DVT的發生進行預測并制訂很好的預防策略一直是研究熱點。Caprini血栓風險評估及Wells、Geneva、Autar、RAP血栓風險評估表大多圍繞圍手術期這一時間段進行討論[6]，本研究旨在尋找到一種在入院早期就進行DVT高危風險評估的簡單有效方法。

年齡與性別被認為是DVT的獨立危險因素。有報道認為高齡創傷患者發生VTE的風險是非高齡創傷患者的6倍[7]。陳亞萍等[8]指出40歲以后，每增長10歲，發病率增加2倍，當年齡超過80歲后，發病率增加更明顯。本研究結果顯示男性的DVT發生率 69/679(10.16%)，低于女性76/517(14.7%)，但年齡因素被排除在獨立危險因素之外，可能與統計因素有關。此外高血壓也會影響DVT的發生，袁會軍等[9]在研究高血壓與下肢DVT的關系中指出高血壓是下肢DVT形成的獨立危險因素，同時并發腦外傷的患者DVT的發生率也相對較高[10]。本研究不足之處在于將腦外傷患者排除在外，未做相關性研究，也未統計分析高血壓的風險性。目前已有較多研究通過實驗室檢測來評估DVT的風險，如國內鄭雅賓等[11]通過觀察患者術后的血栓調節蛋白(TM)、纖溶酶-抗纖溶酶復合物(PIC)和D-二聚體，得出這3項指標均對DVT有影響的結論，且三者聯合檢測的準確度高于TM、PIC和D-二聚體單一檢測，蔣珊珊等[12]研究指出血脂是DVT及其發展的重要因素，同時有研究指出下肢DVT與血糖水平存在相關性[13]。目前，關于血紅蛋白對DVT影響的相關研究較少，但也有研究報道血紅蛋白是DVT的預測指標[14]。本研究結果也證實血脂、血糖均是DVT的高危因素，與既往研究一致，但血紅蛋白不是血栓的危險因素，需要進一步研究。纖維蛋白原是人體自身合成的重要凝血因子之一，C反應蛋白可以激活人體的補體系統致使血管內皮損傷加劇，誘導機體形成高凝狀態，可增加DVT的風險[15]。本研究結果顯示，C反應蛋白、FDP均為DVT的高危因素，具體機制有待進一步深入分析。血栓彈力圖是描述因纖維蛋白聚合而導致血液黏彈性(VE) 變化的圖形，通過監測血液凝固全過程整體評價凝血功能。盧東赫等[16]研究報道DVT患者的血栓彈力圖對于評估DVT患者疾病狀態具有一定的實用價值，便于早發現病情。羅蔓琳等[17]研究報道血栓彈力圖預測老年重癥患者血栓發生的靈敏度較低，但特異度較高，有一定臨床意義。本研究也證實血栓彈力圖正常與血栓彈力圖異常的患者DVT風險比較，差異有統計學意義(P<0.05)，可作為DVT的早期預測因子。低分子肝素通過激活抗凝血酶進而間接抑制 Xa 因子及通過細胞調節發揮抗凝、抗血栓活性。有研究顯示，在未接受藥物預防的創傷患者中，DVT和肺栓塞的發生率分別超過了50%和10%[18]，本研究也證實早期使用低分子肝素可有效降低DVT發生率。

本研究通過對患者入院時血脂、血糖、C反應蛋白、纖維蛋白原、血栓彈力圖等實驗室相關指標檢測，并結合患者入院前受傷原因和主要診斷進行分析，尋找患者DVT的影響因素，為預測患者住院期間DVT的風險，早期即可進行干預提供參考意見，但由于本研究的觀察指標較少，入院診斷及受傷原因的標準化不足等因素可能會影響研究結果，今后需進一步研究積累經驗。