大量輸血患者的分析及臨床意義*

胡海亮，鐘 濤，夏 康，楊 鵬，卞茂紅

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，安徽合肥 230022

一般健康成人的血容量占體質(zhì)量的7%～8%，當(dāng)單次失血量超過血容量的15%時，會引起嚴(yán)重缺血缺氧的不可逆機體損傷，此時，大量輸注血液制品是救治大量失血患者的重要手段[1]。所謂大量輸血，通常是以輸注紅細(xì)胞為主，包括：(1)24 h內(nèi)輸注不少于10 U紅細(xì)胞制品；(2)1 h內(nèi)輸注4 U以上紅細(xì)胞制品,并持續(xù)輸注紅細(xì)胞制品及其他血液制品；(3)3 h內(nèi)輸注不少于患者一半血容量的血液制品[2-3]。成分血制品具有針對性強、血液成分最大化利用及低不良反應(yīng)發(fā)生率等特點[4]，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。為提高臨床合理用血水平及優(yōu)化患者血液管理，本研究對本院2018年9月至2019年10月28例大量輸血患者情況進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2018年9月至2019年10月28例大量輸血患者進(jìn)行回顧性分析，平均年齡(51.3±17.3)歲，其中男19例，平均年齡(49.6±19.2)歲，女9例，平均年齡(54.9±12.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞不少于10 U的輸血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合大量輸血條件的患者；(2)病歷資料不全的患者。

1.2成分血品種及來源 成分血品種：紅細(xì)胞(包括懸浮紅細(xì)胞和去白懸浮紅細(xì)胞)、血漿(包括新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、病毒滅活血漿和去冷沉淀血漿)、機采血小板、冷沉淀、手工血小板。血液成分的制備由血站進(jìn)行，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行成分血制備。

1.3方法 大量輸血患者的病歷資料來源于輸血信息管理系統(tǒng)與發(fā)血記錄本，紅細(xì)胞和冷沉淀均以U表示，血漿以mL表示，單采血小板以治療量表示。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 28例大量輸血患者中A、B、O、AB血型分別為11(39.3%)、6(21.4%)、8(28.6%)、3(10.7%)例；輸注紅細(xì)胞、血漿、單采血小板、冷沉淀、手工血小板的患者分別為28(100.0%)、28(100.0%)、3(10.7%)、5(17.9%)、0(0.0%)例。共輸注386.0 U紅細(xì)胞，平均每例13.8 U；新鮮冰凍血漿42 850.0 mL，平均每例1 530.4 mL；冷沉淀65.0 U，平均每例2.3 U；單采血小板總輸注量3.0個治療量，平均每例0.1個治療量。

2.2大量輸血患者的科室分布 28例大量輸血患者中，涉及科室9個，居前三名的科室是心臟大血管外科和燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科，均為6例，占21.4%；器官移植肝膽胰外科和神經(jīng)外科均為4例，占14.3%，急診科3例，占10.7%。紅細(xì)胞輸注量居前三名的分別是器官移植肝膽胰外科、心臟大血管外科和燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科，分別占總用量的22.0%、21.5%和17.0%。血漿使用總量居前三名的分別是燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科、器官移植肝膽胰外科和心臟大血管外科，分別占總用量的31.6% 22.8%和14.6%，輸注單采血小板和冷沉淀的數(shù)量及科室均較少。見表1。

2.3大量輸血患者的病種分布 28例大量輸血的患者中，涉及病種15個，居前三名的病種分別是重度燒傷7例，占25.0%；主動脈夾層5例，占17.9%；肝硬化失代償期及肝移植狀態(tài)4例，占14.3%。紅細(xì)胞輸注居前三名的分別是重度燒傷、肝硬化失代償期及肝移植狀態(tài)、主動脈夾層，分別占總用量的22.0%、22.0%和17.9%。血漿使用總量居前三名的分別是重度燒傷、肝硬化失代償期及肝移植狀態(tài)、主動脈夾層，分別占總用量的34.7%、22.8%和9.9%，輸注單采血小板和冷沉淀的數(shù)量均較少，見表2。診斷為脊髓空洞癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、鞍區(qū)腫物、腦挫傷、感染性心內(nèi)膜炎、食管惡性腫瘤、心臟損傷、腎移植狀態(tài)、失血性休克、腹腔出血、髖關(guān)節(jié)假體植入感染、肝血管瘤的大量輸血患者各1例，輸注紅細(xì)胞量分別為11.0、10.0、10.0、10.0、14.0、13.0、14.0、10.0、10.5、15.0、11.0、18.5 U，輸注血漿量分別為450、600、800、1 250、2 000、1 300、1 150、600、550、1 100、2 000、2 200 mL，其中1例心臟損傷患者還輸注了9 U冷沉淀。

表1 大量輸血患者的科室分布

表2 大量輸血患者的病種分布

注:*1例重度燒傷患者于急診科進(jìn)行輸血治療。

3 討 論

目前，各家醫(yī)院處理大量失血患者時，參考標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，大量輸血能夠迅速補充紅細(xì)胞，防止缺血性休克，改善機體缺氧，維持機體血容量。研究表明大量失血會對凝血功能造成負(fù)面影響[5-6]，患者血小板迅速減少，影響電解質(zhì)[7]，使凝血功能明顯下降[8-9]；需要輸注紅細(xì)胞，也需要適當(dāng)搭配輸注血漿、血小板和冷沉淀。通常提倡紅細(xì)胞∶血漿按1∶1～2∶1的搭配方案[10-12]，有研究提出早期高比例使用血漿并不能改善缺血缺氧的臨床癥狀，反而會增加患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率[13]，所以，何種搭配方法更科學(xué)，更適用臨床，尚無定論。在大量失血時，血漿和其他液體成分能夠迅速透過毛細(xì)血管壁進(jìn)入到毛細(xì)血管中，每分鐘可達(dá)0.2 mL/kg，代償性補充血容量。值得注意的是丟失的紅細(xì)胞并不能在這么短的時間內(nèi)得到補充，所以，異體紅細(xì)胞是輸注首選，并且需要在失血前期盡快輸注，確保組織灌注和氧氣輸送，減少因缺血缺氧導(dǎo)致的機體損傷。

本研究分析結(jié)果顯示，28例患者共使用386.0 U紅細(xì)胞，平均每例13.8 U，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[14]，共使用42 850.0 mL血漿，平均每例1 530.4 mL；共使用3.0個治療量單采血小板，平均每例0.1個治療量；65.0 U冷沉淀，平均每例2.32 U。單采血小板和冷沉淀使用量均低于相關(guān)文獻(xiàn)報道[14]，說明在大量輸血時，能夠在失血早期輸注大量紅細(xì)胞，改善組織的氧氣輸送，減少因缺血缺氧所致的機體損傷，若同時增加冷沉淀的輸注，可提升止血效果[15-16]。同時，通過分析表1及表2也反映出一些問題，如輸注血漿比例略高，輸注單采血小板和冷沉淀的科室及數(shù)量都很少，可能與以下原因有關(guān)：(1)臨床醫(yī)生對成分輸血的認(rèn)識不足，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)大出血的時候，丟失的是全血，所以需要使用紅細(xì)胞、血漿和血小板混合輸注，以此來補充“全血”，殊不知這種做法并不能改善臨床缺血缺氧癥狀，反而會增加輸血風(fēng)險[17]。(2)在各種不確定因素影響下，血小板供應(yīng)始終不能滿足臨床需求，更不能及時滿足急診需求；(3)對冷沉淀的認(rèn)識亟待提高，其合理使用的時機及用量有賴于經(jīng)驗總結(jié)，采用血小板和冷沉淀的聯(lián)合輸注，有效止血率高[18]，同時，需要提高日常冷沉淀庫存。

燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科是本院特色科室，收治的燒傷患者多為重度燒傷患者，病情“急、危、重”，值得注意的是這些患者術(shù)中出血均較少，反而在術(shù)后24 h內(nèi)用血量較大，使用紅細(xì)胞和血漿的比例多為1∶2，這種搭配方案能否加速患者的預(yù)后，本研究未涉及，需要日后進(jìn)一步觀察。自體回收式輸血技術(shù)在肝移植中應(yīng)用，能夠減少使用異體血的同時，不影響其他臨床結(jié)果[19]，會節(jié)約大量血液資源。

現(xiàn)階段，臨床用血越來越緊張，已成為社會關(guān)注的問題，這個問題的解決則需要社會各方的協(xié)助與合作，如政府有效引導(dǎo)、媒體宣傳和獻(xiàn)血意識的提高等。醫(yī)療機構(gòu)在這其中需要做到：(1)在領(lǐng)導(dǎo)支持下，完善輸血信息系統(tǒng)，建立急診發(fā)血路徑和溝通途徑，實現(xiàn)“臨床急需，立馬可取”！(2)臨床上，加強無償獻(xiàn)血的宣教工作，提高患者家屬對獻(xiàn)血的理解；(3)對院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行用血培訓(xùn)，使其掌握成分血輸注的適應(yīng)證及用法、用量，在提高患者搶救成功率的同時，降低因輸注血液制品所帶來的風(fēng)險；(4)完善大出血的處置應(yīng)急預(yù)案，及時做出快速出血診斷，應(yīng)用止血藥物；(5)提高醫(yī)務(wù)人員合理用血意識，大量輸血不能作為一種直接治療手段，僅是一種輔助支持方法。

隨著診療技術(shù)的提高及微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，擇期手術(shù)患者的大出血已逐漸減少，做好急重癥患者的大量輸血保障工作，可能是今后工作的重心，提高急診臨床醫(yī)生處置水平及合理用血水平，能夠有效地減少大量輸血，節(jié)約血液資源，讓寶貴的血液資源用在真正需要的患者身上。