系統(tǒng)化護(hù)理在連續(xù)性腎臟替代法治療重癥急性胰腺炎護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值

馮秀蓉，馬會(huì)玲，周 雅，付曉翠

陜西省漢中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，陜西漢中 723000

急性胰腺炎是一種治療難度大、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率較高的疾病[1]。據(jù)報(bào)道，20%～30%的患者極有可能發(fā)展成重癥胰腺炎，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性感染、胰腺出血壞死、腹膜炎和休克等[2]。有效控制全身炎癥,減少多器官功能障礙綜合征(MODS)、臟器損傷和休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)，是早期治療急性胰腺炎的重要環(huán)節(jié)。連續(xù)性腎臟替代法(CRRT)是一種新型的血液凈化方法，不但具有較高的溶質(zhì)清除率，而且血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。CRRT因能重建免疫穩(wěn)態(tài)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，使內(nèi)皮功能得到改善，可從根本上遏制急性胰腺炎的病理生理紊亂；還能有效清除炎癥介質(zhì)，抑制炎癥介質(zhì)引發(fā)的瀑布效應(yīng)，緩解炎癥損傷，還能清除體內(nèi)的各種胰酶，使血漿內(nèi)毒素水平明顯降低[3]。有效的護(hù)理干預(yù)是CRRT治療成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本研究創(chuàng)新性地將系統(tǒng)化護(hù)理應(yīng)用于CRRT治療重癥急性胰腺炎中，并分析了系統(tǒng)化護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2019年4月本院腎內(nèi)科采用CRRT進(jìn)行治療的79例重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法配合本研究者；(2)有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液病、代謝性疾病者；(3)出現(xiàn)意識(shí)不清情況者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將79例患者分為觀察組與對(duì)照組。觀察組39例，其中男26例，女13例；年齡34～67歲，平均(48.35±14.22)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分12～15分，平均(13.59±1.27)分；發(fā)病誘因分別為高脂肪餐者10例，飲酒者6例，膽石癥者13例，暴飲暴食者3例，慢性胰腺炎病史者2例，不明原因者5例。對(duì)照組40例，其中男28例，女12例；年齡34～67歲，平均(48.35±14.22)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分12～15分，平均(13.26±1.13)分；發(fā)病誘因分別為高脂肪餐者10例，飲酒者7例，膽石癥者12例，暴飲暴食者3例，慢性胰腺炎病史者4例，不明原因者4例。兩組患者的年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分和發(fā)病誘因等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 CRRT治療的方法如下：使用金寶Prismaflex CRRT機(jī)器，濾器選擇Prismaflex ST150，抗凝模式采取肝素抗凝，置換液流量設(shè)置為30～60 mL/(h·kg)，血流量設(shè)置為150～250 mL/min。單次CRRT 治療時(shí)間平均為(12.75±6.43)h，連續(xù)治療具體時(shí)間根據(jù)其病情決定，連續(xù)治療時(shí)間平均為(7.93±2.25)d，根據(jù)病情設(shè)置超濾量。

1.3護(hù)理方法 對(duì)對(duì)照組患者及家屬進(jìn)行一般的病情介紹，給予患者常規(guī)的用藥護(hù)理、急救護(hù)理、監(jiān)測(cè)護(hù)理。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理，內(nèi)容包括：(1)入院護(hù)理，患者入院第一時(shí)間了解患者病情，并及時(shí)與患者家屬交流，全面把握患者病情相關(guān)情況，并準(zhǔn)確評(píng)估，做好預(yù)見(jiàn)性問(wèn)題處理的準(zhǔn)備措施。(2)臨床護(hù)理，保證CRRT治療所使用的相關(guān)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常，第一時(shí)間處理報(bào)警，觀察及記錄濾器壓、輸入壓、回輸壓、△P及半透膜兩側(cè)壓力梯度差(TMP)等數(shù)值，如果患者出現(xiàn)凝血的跡象，需要盡早地對(duì)配套進(jìn)行更換，一般情況下，需要8～12 h對(duì)配套進(jìn)行更換；妥善固定導(dǎo)管，避免發(fā)生扭曲，導(dǎo)管外翼的小孔要與患者的皮膚之間緊密縫合，減少患者的活動(dòng)度，加強(qiáng)觀察導(dǎo)管局部的情況，以防止導(dǎo)管脫出而導(dǎo)致大出血。認(rèn)真觀察敷貼是否發(fā)生滲血，且及時(shí)地進(jìn)行更換。(3)心理護(hù)理，積極與患者溝通交流，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過(guò)度擔(dān)憂、焦慮等不良情緒時(shí)，酌情將疾病的發(fā)病原因、病情進(jìn)展、治療過(guò)程及相關(guān)禁忌事項(xiàng)詳細(xì)告知患者及其家屬，使患者全面了解自身情況，鼓勵(lì)患者積極配合治療，增加患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者治療依從性、減少醫(yī)患糾紛。(4)維持液體的平衡，準(zhǔn)確記錄患者每天詳細(xì)的出入液量，保證出入量處于平衡狀態(tài)。如果超濾量過(guò)多會(huì)引起低血壓休克，對(duì)腎功能的恢復(fù)不利；如果輸入量過(guò)多，則有可能會(huì)使肺水腫和心力衰竭加重，因此必須準(zhǔn)確地評(píng)估入量、尿量，以及設(shè)置超濾量，以盡量維持平衡。(5)預(yù)防感染，患者在禁食、胃腸減壓的過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)口鼻腔的護(hù)理，每天定時(shí)對(duì)住院病房進(jìn)行紫外線消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。(6)營(yíng)養(yǎng)支持，重癥急性胰腺炎會(huì)引發(fā)一系列的異常代謝，例如低蛋白、高血糖、低鎂和低鈣等。深靜脈完全腸道外營(yíng)養(yǎng)可以有效保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持，在配制營(yíng)養(yǎng)袋的過(guò)程中需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求。

1.4觀察指標(biāo) (1)所有患者在出院前1 d進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯效，重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能無(wú)明顯異常，癥狀消失時(shí)間小于1 周，血清淀粉酶水平處于35～135 U/L正常范圍內(nèi)；②有效，重癥急性胰腺炎患者的血清淀粉酶水平明顯降低，但未在正常范圍內(nèi)，胃腸功能與治療前比較有所改善，癥狀緩解時(shí)間小于1 周，但是還沒(méi)有恢復(fù)正常；③無(wú)效，重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能、癥狀和血清淀粉酶水平均未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至死亡。(2)采用本院腎內(nèi)科自制的滿意度評(píng)估表，在患者出院前1 d(護(hù)理干預(yù)后)由患者對(duì)護(hù)理的滿意度進(jìn)行評(píng)估，包括護(hù)理措施完成度、生活環(huán)境、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、健康指導(dǎo)和溝通等，分?jǐn)?shù)越高，對(duì)護(hù)理的滿意度越高。(3)分別在系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)前1 d和出院前1 d(護(hù)理干預(yù)后)使用腫瘤患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTCQLQ-C30)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行判斷，包括軀體功能、惡心嘔吐、情緒功能、疲倦、社會(huì)功能、疼痛、認(rèn)知功能、失眠、角色功能、氣促、總體健康狀況、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟(jì)困難及腹瀉等內(nèi)容。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組對(duì)護(hù)理措施完成度、生活環(huán)境、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、健康指導(dǎo)和溝通的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3EORTCQLQ-C30評(píng)分在兩組間的差異 與護(hù)理干預(yù)前相比，兩組護(hù)理干預(yù)后的惡心嘔吐、疼痛、疲倦、失眠、食欲喪失、氣促、便秘及腹瀉評(píng)分明顯降低，情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體健康狀況、角色功能評(píng)分明顯升高，且觀察組的各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 EORTCQLQ-C30評(píng)分在兩組間的差異分)

續(xù)表3 EORTCQLQ-C30評(píng)分在兩組間的差異分)

注：與同期對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組護(hù)理干預(yù)前比較，#P<0.05。

3 討 論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制包括胰腺血液循環(huán)障礙、胰腺胰酶自身消化、腸道細(xì)菌移至胰腺及白細(xì)胞過(guò)度激活等多種學(xué)說(shuō)[5]。患者常常具有病情發(fā)展速度快、起病急、并發(fā)癥多、病情比較兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)[6]。CRRT技術(shù)通過(guò)采取連續(xù)的、緩慢的治療方法對(duì)患者機(jī)體中的溶質(zhì)、水等實(shí)施有效清除，是一種比較高效的血液凈化方法[7]。近年來(lái)，CRRT技術(shù)的治療范圍已經(jīng)逐漸從腎臟疾病發(fā)展至全身炎癥反應(yīng)綜合征、重癥急性胰腺炎、MODS、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、肝性腦病、慢性心力衰竭及中毒性疾病等[8]。采取CRRT進(jìn)行治療，能使血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定的狀態(tài)，而且有效控制氮質(zhì)血癥和水、鹽、電解質(zhì)的代謝等，持續(xù)不斷地清除患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)的各種毒素等。而且，CRRT能及時(shí)為患者提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，使患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持平衡狀態(tài)[9]。因此，CRRT用于胰腺炎的治療是通過(guò)吸附、對(duì)流清除和濾過(guò)清除作用，使免疫功能重新得到調(diào)節(jié)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[10-11]。

護(hù)理干預(yù)是保障CRRT能順利、有序進(jìn)行和確保患者病情穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。系統(tǒng)化護(hù)理作為一種新型的護(hù)理措施，具有系統(tǒng)性的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)對(duì)各種護(hù)理服務(wù)措施進(jìn)行綜合應(yīng)用，可以對(duì)患者進(jìn)行全面的、整體的護(hù)理，從而有效預(yù)防護(hù)理缺漏的出現(xiàn)[12-13]。系統(tǒng)化護(hù)理在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)性提出了更高的要求，要求其具備靈活的判斷能力及豐富的護(hù)理知識(shí)，以更好地協(xié)助臨床醫(yī)師迅速診斷及做好搶救準(zhǔn)備[14]。CRRT要求護(hù)理人員熟練掌握CRRT治療技術(shù)，從而確保機(jī)器可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且治療過(guò)程中血管通路的護(hù)理、抗凝劑的應(yīng)用、液體平衡的評(píng)價(jià)及液體監(jiān)控均是重要的護(hù)理干預(yù)措施[15]。本研究在重癥急性胰腺炎CRRT治療中采取的系統(tǒng)化護(hù)理綜合了多項(xiàng)護(hù)理措施，包括機(jī)器護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、監(jiān)測(cè)患者生命體征、維持液體的平衡、預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持等，確保在CRRT治療的過(guò)程中，患者得到全方位的護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明系統(tǒng)化護(hù)理能保證CRRT治療過(guò)程的完整和順利，保證CRRT的治療效果，明顯提高治療有效率。觀察組對(duì)護(hù)理措施完成度、生活環(huán)境、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、健康指導(dǎo)和溝通的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明系統(tǒng)化護(hù)理通過(guò)采取一系列的護(hù)理措施，可以提高患者的滿意度，有效改善護(hù)患之間的關(guān)系。護(hù)理干預(yù)后，觀察組的EORTCQLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明系統(tǒng)化護(hù)理更加有助于改善重癥急性胰腺炎患者的生活質(zhì)量。原因?yàn)樽o(hù)理人員全程參與患者的監(jiān)護(hù)和CRRT機(jī)器的操作，精確地維持液體平衡，維持體外循環(huán)管路及濾器的壽命，保證了治療的連續(xù)性及安全性，能明顯穩(wěn)定患者的生命體征，為患者提供了一個(gè)積極有效的現(xiàn)代化器官支持療法。另外，系統(tǒng)化護(hù)理措施的實(shí)施有助于患者了解自身疾病相關(guān)情況，鼓勵(lì)患者采取積極正面的治療態(tài)度，消除負(fù)面情緒，從而提高患者治療依從性，保證治療的順利進(jìn)行。因此，將系統(tǒng)化護(hù)理作為重癥急性胰腺炎治療的輔助手段可明顯提高治療有效率及患者滿意度，并改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在CRRT治療重癥急性胰腺炎的過(guò)程中采取系統(tǒng)化護(hù)理，不但能提高該疾病的臨床治療效果，還能提高患者滿意度，改善其生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在CRRT治療中進(jìn)行推廣應(yīng)用。