單純性梗阻性左半結腸癌接受根治性手術患者預后狀況的影響因素分析

顧吉宏，劉海露，許盈波，史發蘭

急性腸梗阻屬于大腸癌的并發癥之一，主要是由于結腸梗阻，形成閉袢性腸袢，使患者腸腔內壓力增大[1]。若患者一旦發生以上情況，應該按急癥處理。臨床上關于梗阻性右半結腸癌腸腔采取一期切除吻合的觀點已得到廣泛接受，但對于梗阻性左半結腸癌的手術方式仍有爭議[2]。梗阻性左半結腸癌屬于消化道惡性腫瘤，特別是在文化、經濟相對落后的地區，左半結腸癌在早期往往不能及時被發現，直到患者出現大出血、腸梗阻的并發癥后才就醫，增加了治療的難度以及術后并發癥的發生率。此外，由于左半結腸癌的腸壁血運差，容易發生吻合口瘺以及并發癥，患者的病死率較高[3]。所以，臨床上對于梗阻性左半結腸癌的手術方式意見不一。本研究旨在探討單純性梗阻性左半結腸癌接受根治性手術患者預后狀況的影響因素，對如皋市人民醫院接診的單純性梗阻性左半結腸癌患者展開研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院2015年2月—2017年6月接診的186例單純性梗阻性左半結腸癌患者的診療情況。納入標準：①患者均符合單純性梗阻性左半結腸癌的診斷標準[4]。②患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①排除術前存在遠處轉移的患者。②排除心、腎、肝等器官組織功能存在明顯異常的患者。③排除有手術禁忌證的患者。男女比例131∶55，年齡48～79歲，平均（58.64±6.59）歲。腫瘤位于降結腸88例，乙狀結腸36例，橫結腸36例，直腸26例；術后病理證實分化程度：未分化癌60例，低分化癌48例，中分化癌40例，高分化癌38例；Duke分期：A期94例，B期52例，C期31例，D期9例。

1.2 方法 所有患者采取保守治療、禁食、胃腸減壓后梗阻加重或無緩解，從而采取手術治療。其中采取一期切除吻合手術有140例，采取二期切除吻合術的46例。114例患者在術后采取奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，中國）聯合氟尿嘧啶（天津太河制藥有限公司，中國）進行化療，5 d為1個療程，共化療3個療程。

1.3 觀察指標 記錄患者的并發癥，以及隨訪1、3、5年的累積生存率，比較分析患者的性別、年齡、腫瘤分化情況和位置、梗阻到手術時間、臨床分期、手術方式以及術后是否化療等與患者的累積生存率之間的關系。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank法比較不同因素作用下的生存率，COX回歸模型分析單一因素的變量，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥以及累積生存率分析 患者術后并發癥的總發生率為20.96%，患者的累積生存率隨時間的推移而下降（表1）。

2.2 預后單因素分析 患者的性別、年齡、腫瘤位置與預后無關（P＞0.05），病理類型、臨床分期、手術方式以及術后是否化療與預后有關（P＜0.05）（表2）。

2.3 預后多因素分析 把分析有意義的單因素進行多因素分析，結果發現在疾病早期對患者采取根治術治療，是影響單純性梗阻性左半結腸癌患者預后的一個獨立因素（P＜0.05）（表3）。

表1 單純性梗阻性左半結腸癌患者術后并發癥以及累積生存率[例（%）]

表2 單純性梗阻性左半結腸癌患者預后單因素分析（例）

表3 單純性梗阻性左半結腸癌患者預后多因素分析

2.4 生存率 由于本組病例的隨訪時間≤5年，本組患者的5年內的存活率為37.63%。

3 討論

人體的左半結腸腸腔較細，腸內的糞便由于水分被吸收而干硬。左半結腸癌大部分為浸潤型，會導致環狀狹窄，其臨床表現為慢、急性腸梗阻[5]。左半結腸癌的腫塊體積小，無毒素吸收和少潰破出血，梗阻性左半結腸癌根據其臨床特征分為完全、不完全性，急性、亞急性，進行性、間歇性等，主要臨床表現為腹脹、腹痛，腹部平片見階梯狀的液平面，肛門排氣排便停止，鋇餐可視梗阻部位，但禁止對完全性梗阻的患者進行鋇餐檢查[6]。腹痛是患者的主要臨床表現，但其腹痛性質和程度有明顯差異，患者通常先表現為陣發性絞痛，后期為持續性絞痛。腹脹與患者發生梗阻的程度、部位以及回盲瓣功能的健全與否有關[7]。

臨床上對于單純性梗阻性左半結腸癌多采取手術治療，從而解除梗阻，同時在最大限度上根治性的切除癌腫，但急診手術存在風險[8]。由于左半結腸癌多發生于老年患者，其重要器官功能下降，免疫力下降，合并癥多且對手術的耐受性較差。患者發生單純性梗阻性左半結腸癌時，由于左半結腸的腸壁薄，膠原代謝、血供相對較差，易發生吻合口瘺[9]。近年來，隨著醫學上技術的迅速發展，對患者采取一期根治術后發生吻合口瘺的概率明顯下降[10]。

在本研究中，患者發生切口感染，主要是由于患者結腸內細菌濃度高，而急診手術的術前準備不充分，導致患者容易受到細菌感染。但是，如果對患者進行分期手術，在首次手術時，會提高患者腫瘤細胞擴散的幾率，增加其經濟負擔，延誤手術的最佳時機，從而降低患者的根治機會，影響預后。因此，目前臨床上多對單純性梗阻性左半結腸癌采取一期行根治性手術，應該在手術中規范的切除左半結腸，從而保證根治腫瘤[11]。

本研究中，所選患者的的男女比例為131∶55，5年內的生存率比例為4∶3，但患者的單因素分析表明性別構成比差異無統計學意義，而女性的預后明顯優于男性，這可能與女性患病率較低，以及男性在自然生存過程中分泌的激素有關。本研究顯示，年齡越大的患者，其生存率越低，但單因素分析結果表明各個年齡階段間的生存率差異不大，說明年齡對患者預后影響不大。

本研究結果也顯示，采取根治性手術的患者分別在1、3、5年生存率均顯著高于采取姑息性手術的患者，而且多因素分析的結果也表明，對患者采取的手術方式是影響其預后的主要因素。但是，在臨床實際工作中，對于全身狀況差、術前沒有規范腸道準備、腸壁血運較差以及腸道內大量糞便潴留的患者，應優先考慮給予姑息性手術。本次研究納入的114例患者術后隨訪1、3、5年累積生存患者數量分別為160、116、70。可見患者在術后1年的累積生存率較高，3年的累積生存率有明顯下降，5年的累積生存率在50%以下。而114例患者中86例行根治性手術，28例行姑息性手術，采取姑息性手術患者的3年累積生存率為0，說明對患者采取姑息性手術治療的長期生存率差。因此，臨床上應該綜合考慮患者的具體情況，對于能夠接受一期根治性手術的患者應盡量采取一期根治性手術治療，從而達到改善患者的預后的目的[12]。

在本研究中，患者的年齡、性別、腫瘤的位置對其預后的影響相對較小。單因素分析顯示，患者的腫瘤病理類型與其預后具有相關性，管狀腺癌患者的術后1、3、5年的累積生存率最高，而印戒細胞癌、黏液腺癌以及乳頭狀癌患者的術后3年、5年的累積生存率較低[13]。黏液腺癌是一種患者腫瘤中50%以上的成分是細胞外黏液的腫瘤，印戒細胞癌胞是一種含有大量黏液的印戒細胞（癌細胞），印戒細胞癌和黏液腺癌屬于一種低分化腺癌，其預后均相對較差[14]。此外，臨床分期越高的患者，其預后越差，本研究中，臨床分期為D期的患者的3年累積生存率為0，而術后采取化療的患者的累積生存率較高。

綜上所述，應根據單純性梗阻性左半結腸癌患者的具體情況對其積極行一期根治性手術，從而改善其累積生存率。此外，結腸癌患者大多為老年患者，其術后容易發生肺部感染以及泌尿系感染等并發癥。所以在術后應該給予患者常規吸氧，鼓勵其深呼吸，定時為其翻身拍背，必要時進行霧化吸入，降低肺部感染的發生率。