調節減壓及壓迫時間最佳界值提升橈動脈壓迫式止血器應用效果的研究*

王 琨 王 秀 王瑞枝

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]作為改善心肌血流灌注的首選治療方法，已逐漸成為冠心病最廣泛和最重要的治療手段。由于經橈動脈穿刺行PCI，具有穿刺損傷小、局部處理方便、周圍血管并發癥少以及患者恢復快的優勢，使橈動脈徑路成為PCI的常規途徑，而橈動脈穿刺止血則成為橈動脈介入診療術的重要操作環節之一。理想的橈動脈穿刺點止血應符合操作簡單、止血迅速及對血管損傷小的要求[2]。目前，隨著穿刺技術及器械設備的改進，新型的橈動脈壓迫式止血器受到越來越多的術者青睞，然而，有關此類止血器壓迫止血操作的相關參數界值(如開始減壓及壓迫時間等)的界定，仍需臨床觀察和論證。為此，本研究對PCI后橈動脈壓迫式止血器減壓及壓迫時間的最佳界值進行臨床試驗，旨在為臨床使用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015年6月至2019年2月在內蒙古醫科大學附屬醫院就診的216例擇期行冠心病介入診療術的患者，所有患者均為急性ST段抬高型心肌梗死，其中男性127例，女性89例；年齡39～80歲，平均(56.81±7.05)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為(24.60±2.05)kg/m2；其中合并2型糖尿病75例，合并高血壓82例。采用隨機數表法 將納入病例分為觀察組和對照組，每組108例。兩組患者一般資料無差異，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準；所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經心電試驗及心肌損傷標記物檢測符合PCI治療標準，且無禁忌證；②均采用橈動脈徑路、使用6F橈動脈鞘；③生命體征較平穩，認知能力正常并簽署知情同意書。

(2)排除標準：血小板低于正常值或凝血功能異常者。

1.3 儀器設備

采用TR Band ZXD-I型橈動脈壓迫式止血器(日本瑞翁醫療株式會社)。

1.4 研究方法

兩組患者均經橈動脈途徑進行介入治療后，使用TR Band ZXD-I型橈動脈壓迫式止血器。橈動脈和尺動脈之間側支循環均正常，術中抗栓及術后抗凝方法一致。

1.4.1 止血器標準安裝操作

在PCI術后患者無血流動力學異常及胸痛，手術醫生開始直接留置橈動脈鞘管，操作前側肢體適度抬高20°，先退出動脈鞘管2～3 cm，將止血器壓縮球囊著力點對準橈動脈穿刺點，根據患者手腕粗細程度選擇適宜固定帶，確定位置合適并將活動端繞過膠體后進行固定安裝，使氣囊適當壓緊橈動脈穿刺點，通過附帶導管向氣囊注氣13～15 ml完成充氣加壓，最后順時針旋轉壓迫墊螺母，拔出鞘管，調節壓迫墊深度，以可觸及術側肢體遠端橈動脈搏動且不滲血為宜。

1.4.2 留置止血器的管理

(1)對照組首次減壓時間自術后2 h開始，然后設定持續減壓時間為1次/2 h，減壓時控制排氣量，每次排氣約1.5 ml，直至術后8 h無滲血后撤除壓迫器，留置全程共松解減壓4次。

(2)觀察組首次減壓時間稍提前，于術后1.0～1.5 h即開始減壓，后續則根據患者個體差異及術中處理情況，動態調節壓力止血器減壓及壓迫時間，其方法為：①根據術后血壓監測及壓迫側指端血氧飽和度數值，設定壓迫器所需的壓力；②根據患者的出凝血時間、手術中使用抗凝藥物的半衰期，設定拆除壓迫器的時間；③止血器留置中，要根據個體情況隨機給予壓力調整，每隔20～30 min對術側皮溫、顏色、感覺、疼痛及腫脹程度進行評估，注意聽取患者主訴，對高齡、合并糖尿病以及多次經橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療術者，給予高度重視。避免壓力過高和過低，減壓量以傷口不滲血為準，如無特殊情況盡量于術后6 h完全拆除壓力止血器。

1.5 觀察指標

(1)觀察兩組患者橈動脈壓迫式止血器留置期間，穿刺部位有無出血、血腫、張力性水泡、末梢循環變差(肢端麻木)及橈動脈急性閉塞(RAO)等情況，統計兩組患者術后血管并發癥發生率及術后24 h再出血的發生率。

(2)采用國際通用疼痛數字評級量表(numerical rating scale，NRS)工具，對兩組患者橈動脈壓迫式止血器留置期間的術側舒適程度進行評估。計分標準為0～10分，0分為無痛，10分表示劇痛，數字1～9表示疼痛的幅度逐級增高。NRS的評分分布以0～3分為優，4～6分為良，當評分≥6分時，表示受試者行為變化及相關病理生理變化明顯，提示疼痛嚴重。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的變量采用均值±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率(%)表示，兩兩比較用Bonferroni校正x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血器留置期間NRS評分情況比較

觀察組患者壓迫止血期間NRS評分為(2.63±0.60)分，顯著低于對照組的(3.50±0.81)分，兩組比較差異有統計學意義(t=4.271，P＜0.05)。NRS的評分中觀察組67例(占62.03%)為優，41例(占37.96%)為良；對照組52例(占48.14%)為優，56例(占51.85%)為良，兩組均未出現≥6分的患者。兩組優良率的比較差異無統計學意義(x2=0.239，P＞0.05)。

2.2 兩組患者血管并發癥及24 h再出血情況比較

術后24 h兩組患者血腫及再出血情況近似，其差異無統計學意義(x2=1.016，x2=0.274；P＞0.05)，觀察組皮膚青紫、末梢循環變差及張力性水泡發生率較對照組降低，其差異具有統計學意義(x2=6.271，x2=7.014，x2=2.398；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組行冠心病介入診療術患者血管并發癥及24 h再出血情況比較(例)

3 討論

PCI在心血管疾病治療領域應用廣泛，術后動脈止血方法的有效性對于手術成功率具有重要意義，直接關系到患者術后的康復。隨著橈動脈止血技術的發展及革新，為降低PCI的術后風險提供了硬件支持。目前，PCI術后的橈動脈止血一般用到橈動脈壓迫式止血器，止血器的分類主要包括兩種，即氣囊式止血器和旋壓式止血器，而兩種止血器都能實現術后即刻成功止血的作用。就舒適度和耐受性而言，兩種止血器的應用結論也不盡相同，有研究顯示，氣囊式要優于旋壓式，認為氣囊式止血器以高度透明的氣囊為壓迫部件，利用充氣氣囊的彈性順應橈動脈的搏動，在充分止血的同時可以保證局部血流暢通不受影響，可有效緩解對遠端組織的影響，安全性更高[3-5]。張淑等[6]研究則認為，旋壓式效果可能優于氣囊式，這是因為旋壓式易于固定，調節操作便利性較好(可由操作者單手完成，而氣囊式必須在2人配合下完成)；此外，旋壓式由于有固定架的支撐，在止血的同時對皮膚接觸位置的受力小，對手腕比較粗壯或高齡患者的耐受性而言可能更為適宜。但無論是哪種類型的止血器，其留置中的并發癥仍不可忽略。臨床工作中發現，相當一部分患者在使用止血器時有可能出現不同程度的并發癥，表現為由于壓迫時間延長、壓力值過高、減壓不規范等，造成耐受較差，穿刺處疼痛、發麻、靜脈血回流受阻以及術側手掌發紺，橈動脈閉塞以及迷走反射性暈厥現象出現，嚴重者甚至有增加局部血栓的風險[7]。因此，有必要探索橈動脈壓迫止血器壓力設定、減壓及解除的最佳時間，以在起到很好的止血作用的同時，減少止血器并發癥的發生，增進患者的舒適程度。

本研究中選用的壓迫式止血器為球囊型，通過分組對照的方式來幫助篩選最佳的減壓及壓迫時間的最佳界值。有文獻報道顯示，壓迫側手臂血管并發癥的發生與術式損傷程度、肝素用量、止血器壓力值及加壓時間有關，其中止血器留置時腕帶束縛過緊、高壓壓迫未及時減壓或局部壓迫時間太長均可造成不同程度的血液回流受阻、神經系統損傷的發生[8-9]。本研究結果顯示，壓迫止血期間觀察組NRS評分較對照組降低；并發癥方面比較，術后24 h期間血腫及再出血情況兩組近似，觀察組皮膚青紫、末梢循環變差及張力性水泡發生率較對照組降低。結果提示，結合個體化評估，動態調節壓力止血器減壓及壓迫時間，減少了止血器并發癥的發生，有助于增進患者的舒適度。

4 結論

PCI術后應用橈動脈壓迫式止血器止血時，應視具體情況確定減壓及壓迫時間，為了減少術肢出血及血腫的風險，增進患者舒適程度，執行第一次減壓為術后1.0～1.5 h，此后采取動態減壓為宜，盡量避免壓迫時間＞6 h。但是受限于此次研究的樣本數量，尚不能完全得出橈動脈壓迫式止血器減壓及壓迫時間的最佳界值的結論。如何確定更為優化的動脈壓迫止血器使用方案，仍有待于進一步研究證實。