DWI聯(lián)合DCE-MRI及高頻彩超在判定乳腺占位良惡性中的Meta分析

杜惠軍 王曉燕 丁曉燕 魯辛健 班允清

乳腺癌是危害女性健康的常見疾病，近年來發(fā)病率有所上升，并且有年輕化的趨勢[1]。乳腺腫瘤病變發(fā)病率逐步提高，早期發(fā)現(xiàn)病變并對病變進(jìn)行客觀的評價顯得尤為重要，積極篩查乳腺惡性病變顯得更加必要。近年來，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)運用于臨床工作中，尤其是彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、動態(tài)增強(qiáng)掃描-MRI(dynamic contrast-enhanced，DCE-MRI)序列的運用從不同方面對乳腺腫瘤進(jìn)行評估。高頻彩超的運用，極大增加了二維圖像的分辨率及圖像的血流信息，成為乳腺占位定性的重要手段。本研究以循證醫(yī)學(xué)角度對比高頻彩超及DWI聯(lián)合DCE-MRI對乳腺占位定性的靈敏度、特異度及各自的診斷效能，進(jìn)而對臨床工作進(jìn)行一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取近5年的國內(nèi)臨床研究資料，通過手動檢索及電腦自動檢索系統(tǒng)，電腦檢索數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等；檢索的關(guān)鍵詞分別為“DCE-MRI”“DWI”“DWI+DCE-MRI”“高頻彩超”和“乳腺腫瘤或占位”等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入文獻(xiàn)均由高頻彩超和(或)DWI+DCE-MRI診斷方式判定乳腺腫塊或占位的性質(zhì)；②公開發(fā)表文章時間以近5年為主，時間為2014年1月1日至今；③所有病例均以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，并以病理對照得出真陽性(true positive，TP)數(shù)、假陽性(false positive，F(xiàn)P)數(shù)、真陰性(true negative，TN)數(shù)及假陰性(false negative，F(xiàn)N)數(shù)；④數(shù)據(jù)資料完整，病例數(shù)＞25例。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除非中文文獻(xiàn)；②排除綜述性文章、會議記錄及病案報道；③病例數(shù)達(dá)到要求，但不能以四格表形式得到相關(guān)數(shù)據(jù)者；④排除前瞻性研究及病例對照研究。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

數(shù)據(jù)錄入均由2人分別完成，包括儀器類型、發(fā)表年份及第一作者等，若有爭議則2人回顧文獻(xiàn)得到統(tǒng)一的數(shù)據(jù)。采用2011年推出修訂版診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評估-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2)標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)，其中包括病例的選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)以及病例流程和進(jìn)展情況4部分構(gòu)成，前3部分風(fēng)險評估及臨床適用性均可評估，評估的風(fēng)險等級分為低、高和不清楚3個級別。

1.3 敏感性分析

將小樣本及樣本過大者剔除試驗，并比較剔除前后結(jié)果的變化，變化不大則提示敏感性較好，反之提示敏感性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)Meta-disc1.4軟件分析得出，評價指標(biāo)包括DWI聯(lián)合DCE-MRI及高頻彩超對疾病合并定性診斷的靈敏度及特異度，綜合受試者工作特征(summary receiver operating characteristics，SROC)曲線，并計算SROC曲線下面積(area under curve，AUC)及其Q*指數(shù)，通過Spearman相關(guān)系數(shù)，判斷入選文獻(xiàn)是否存在閾值特異性，當(dāng)P＞0.05則認(rèn)為無閾值特異性；Meta分析中通過非閾值特異性(I2值)進(jìn)行評價，I2值＜50%則認(rèn)為文章的異質(zhì)性較小，運用固定效應(yīng)模型分析，＞50%則認(rèn)為文章的異質(zhì)性較顯著，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型；發(fā)表偏倚用漏斗圖進(jìn)行直觀反映，若不對稱則通過Stata15.1行Begg′s Test進(jìn)行檢測得出P值(＜0.05表示存在發(fā)表偏倚)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及數(shù)據(jù)提取

納入的29篇文獻(xiàn)中，診斷方式為DWI聯(lián)合DCEMRI的16篇，診斷方式為高頻彩超的文獻(xiàn)有13篇，均為回顧性研究，其文獻(xiàn)信息見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對納入研究的29篇文獻(xiàn)采用QUADAS-2量表[30]評價偏倚風(fēng)險及適用性，其結(jié)果見表2。

2.3 異質(zhì)性檢測

通過對DWI聯(lián)合DCE-MRI及高頻彩超數(shù)據(jù)提取并結(jié)合Spearman相關(guān)系數(shù)分析得出，P值分別為0.64、0.70，二者均＞0.05，表明兩種診斷方式數(shù)據(jù)均無閾值特異性。非閾值特異性通過I2進(jìn)行評價，以DWI聯(lián)合DCE-MRI為診斷方式文獻(xiàn)合并靈敏度及特異度的I2值均＜50%，表明該組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型分析；以高頻彩超為診斷方式文獻(xiàn)合并靈敏度及特異度的I2值均＞50%，表明該組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大，則以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。隨機(jī)效應(yīng)模型是通過計算多個原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的研究則給予較大的權(quán)重，從而一定程度減弱異質(zhì)性[31]。

表1 納入研究的29篇文獻(xiàn)一般信息

2.4 Meta分析

(1)DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷：以DWI聯(lián)合DCEMRI為診斷方式共有16篇文獻(xiàn)，對乳腺占位的定性診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，靈敏度和特異度分別為0.92%(95%CI：0.89～0.94)和0.86%(95%CI：0.83～0.90)，見圖1和圖2。

圖1 DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷方式的靈敏度

圖2 DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷方式的特異度

表2 納入研究的29篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價

(2)高頻彩超診斷：以高頻彩超為診斷方式的13篇文獻(xiàn)，對乳腺占位的定性診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，靈敏度和特異度分別為0.80%(95%CI：0.77～0.83)和0.86%(95%CI：0.83～0.90)，見圖3和圖4。

(3)SROC曲線繪制及統(tǒng)計分析：分別繪制DWI聯(lián)合DCE-MRI為診斷方式和高頻彩超為診斷方式兩種不同診斷方式的ROC曲線，AUC分別為0.9474和0.8953，標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)分別為0.0127和0.0287，Q*指數(shù)分別為0.8870和0.8263。兩種不同診斷方式的ROC曲線見圖5和圖6。

2.5 靈敏度分析

由于高頻彩超診斷方式納入的研究文獻(xiàn)異質(zhì)性較為顯著，故將入組文獻(xiàn)逐個刪除，并重新合并計算靈敏度及特異度，結(jié)果顯示靈敏度及特異度變化不大，表明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性相對較好。

2.6 發(fā)表偏倚

圖3 高頻彩超診斷方式的靈敏度

圖4 高頻彩超診斷方式的特異度

圖5 MRI診斷方式的ROC曲線

圖6 高頻彩超診斷方式的ROC曲線

發(fā)表偏倚通過Stata15.1用漏斗圖進(jìn)行直觀反映，發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷方式漏斗圖對稱良好，高頻彩超診斷方式漏斗圖對稱欠佳且存在較大的異質(zhì)性。DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷方式進(jìn)一步運用Begg′s Test進(jìn)行檢測得出Z值為1.19，P值為0.24，提示無發(fā)表偏倚；Egger′s test為DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷方式得出P值為0.014，提示存在發(fā)表偏倚；兩種檢驗方法結(jié)論發(fā)生沖突，部分研究認(rèn)為可能存在發(fā)表偏倚，是由于出現(xiàn)陽性結(jié)果的文獻(xiàn)更容易發(fā)表造成。石修權(quán)等[32]研究表明，當(dāng)納入研究的樣本含量非正態(tài)分布時，則Begg′s test的檢驗效能優(yōu)于Egger′s test，則可認(rèn)為無明顯發(fā)表偏倚。高頻彩超診斷方式行Begg′s test得出Z值為0.79，P值為0.43，其中Z值均＜1.96，P值均＞0.05，Egger′s Test為高頻彩超診斷方式得出P值0.32，亦P＞0.05，提示無發(fā)表偏倚，兩種方法均提示無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

在臨床工作中，高頻彩超作為一種常規(guī)的檢查方式，而DWI聯(lián)合DCE-MRI更多的是作為一種補(bǔ)充手段，進(jìn)一步達(dá)到疾病診斷定性的目的。其中高頻彩超的檢查方式更多依賴于檢查者的操作手法及臨床經(jīng)驗，且缺乏統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)及圖像存儲系統(tǒng)，對于標(biāo)準(zhǔn)化評判存在缺陷，但仍然可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病灶。MRI檢查，尤其是DWI及DCE-MRI技術(shù)的運用，使得病灶的檢出率大幅提升，無論從細(xì)胞分子水平還是到病灶血供情況，對乳腺占位的評判手段更加多樣性更加全面，但二者對于微小鈣化的檢出存在一定的缺陷。

本研究納入MRI診斷文章16篇，高頻彩超診斷文章13篇，且均為回顧性研究，經(jīng)Meta分析得出：DWI聯(lián)合DCE-MRI確診為惡性的能力明顯高于高頻彩超診斷，高頻彩超則存在一定的漏診率。乳腺癌作為女性的常見的惡性疾病，對于病變早期發(fā)現(xiàn)，提高靈敏度尤為重要，根據(jù)何靜等[33]研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌得到有效治療后，存活率可達(dá)到80%，早期發(fā)現(xiàn)并積極進(jìn)行臨床診治非常重要。但MRI診斷的特異度明顯低于靈敏度，則存在一定的誤診率，假陽性率偏高，但對于乳腺占位病變應(yīng)全面評估，相比之下漏診則造成更大的影響。而兩種檢查方式的特異度相差不大，表明二者對乳腺的良、惡性的判斷無明顯差異，都能很好的給出診斷意見，為臨床治療提供參考。高頻彩超的靈敏度及特異度較為統(tǒng)一，無明顯漏診及誤診情況。通過SROC分析顯示，MRI診斷在判斷良、惡性的診斷效能達(dá)到0.95，而高頻彩超為0.90，相對而言MRI診斷較高頻彩超理想，但二者的診斷效能都在較高水平，均可滿足臨床需求，都為比較可靠的輔助檢查方案。

本研究的不足：①納入MRI診斷文章16篇，高頻彩超診斷文章13篇，均為中文文獻(xiàn)，未納入國內(nèi)乳腺占位研究的英文文獻(xiàn)；②納入MRI診斷對于惡性判斷的ADC值不相同，如彭建波等[2]以ADC值為1.353×10-3mm2/s為診斷閾值，王玲等[3]以ADC值為1.42×10-3mm2/s為診斷閾值，魯文力等[13]采取ADC值1.15×10-3mm2/s為閾值，造成評判結(jié)果的不穩(wěn)定性增加；③各種研究的儀器型號不一致，也可以造成數(shù)據(jù)測量的誤差；④無論是MRI診斷還是高頻彩超診斷對微小鈣化的檢出不甚理想，存在一定的漏診。

納入的高頻彩超診斷文章異質(zhì)性過大，可能主要來源于檢查醫(yī)師對疾病的理解程度不同造成誤差，再者就是部分研究樣本量較少難以去除機(jī)會誤差，由于硬件設(shè)施條件的參差不齊造成固有誤差一定程度上不可避免。由于納入文獻(xiàn)DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷Begg′s test的檢驗與Egger′s test檢驗存在沖突，可能存在發(fā)表偏倚，可能原因是陽性結(jié)果更有機(jī)會發(fā)表等；需要在今后的研究中進(jìn)一步細(xì)化并加以論證。

4 結(jié)論

DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷較高頻彩超診斷對乳腺占位良、惡性腫瘤的診斷具有較高的靈敏度，而二者的特異度無明顯差異，DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷的診斷效能優(yōu)于高頻彩超診斷。對于高頻彩超發(fā)現(xiàn)乳腺占位的可疑病變，應(yīng)進(jìn)一步行DWI聯(lián)合DCE-MRI檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)病變有重要意義。