三維彩色多普勒超聲診斷在胎盤早剝診斷中的應用價值研究

顏雪萍 韓春苗 吳青京 陳昌釗 符俊娟*

胎盤早剝是臨床少見的妊娠期急癥之一，是指妊娠20周后至胎兒分娩前，正常位置的胎盤部分或全部從子宮壁剝離，根據胎盤剝離面積大小和胎盤后積血量可分為輕型胎盤早剝和重型胎盤早剝[1]。國外文獻報道，該病發(fā)生率為0.46%～2.10%，但母體并發(fā)癥和新生兒不良結局高達20%～35%[2]。尤其是重型胎盤早剝，危重者可發(fā)生休克、彌散性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥，危及母嬰生命[3]。我國胎盤早剝的產前診斷率僅為26.2%，漏診率和誤診率較高，影響母嬰診斷治療及預后[4]。本研究旨在分析使用三維彩色多普勒超聲診斷對疑似胎盤早剝的孕婦診斷結果，以提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年10月海南省婦幼保健院收治的82例疑似胎盤早剝孕婦資料，年齡23～37歲，平均年齡(29.76±3.52)歲；其中初產婦35例，經產婦47例；均為單胎妊娠；孕周20～40周，平均孕周(35.42±2.79)周，其中20～27周19例，28～36周36例，孕37周及以上27例；妊娠期高血壓疾病43例，妊娠期腎病綜合征20例，妊娠期糖尿病13例，胎膜早破15例，外傷史7例，吸煙史2例。臨床表現中陰道流血量多伴輕度腹痛69例，陰道流血量少伴劇烈腹痛13例。所有產婦均有陰道流血和腹痛、子宮強直性收縮、子宮壓痛、胎心率減慢或消失等疑似胎盤早剝的臨床癥狀，均進行產前三維彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器設備

采用HD15型三維彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)。

1.3 檢查方法

孕婦取平臥位，如孕婦嚴重不適可稍微左側臥位，可使右旋轉的子宮向左方移位，解除對下腔靜脈的壓迫，有利于胎盤血液循環(huán)。三維彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為3.5～5.0 MHz。常規(guī)觀察胎兒及其附屬物，包括胎兒大小、胎位、胎先露、胎心活動、胎兒解剖結構以及羊水量等，重點觀察胎盤位置、形態(tài)、厚度、胎盤母體面、胎盤胎兒面及胎盤與子宮壁等，檢測胎盤內動脈血流信號，有異常回聲則仔細觀察異常回聲區(qū)和胎盤內血管、周邊區(qū)域的血流情況、胎盤后血腫范圍和出血量。觀察胎兒臍動脈血流情況，計算胎兒的收縮期最大血流速度與舒張末期最小血流速度比值(S/D)和臍帶動脈阻力指數(resistance index，RI)值。

1.4 觀察與評價指標

(1)三維彩色多普勒超聲結果由2名中級以上職稱的超聲科醫(yī)師進行診斷，多普勒超聲檢查診斷標準[5]：①發(fā)現胎盤后血腫或胎盤子宮壁剝離征象、異常回聲即可診斷，胎盤剝離早期可見胎盤與子宮壁不規(guī)則液性暗區(qū)，斑點狀高回聲、條帶狀回聲或雜亂回聲；②胎盤剝離后期出血停止、血腫液化，內回聲變?yōu)闊o回聲，血腫機化時表現為不均質高回聲團。

(2)所有孕婦經分娩后，進行胎盤病理檢查[6]確診是否為胎盤早剝。比較三維彩色多普勒超聲與胎盤病理檢查診斷結果的一致性，計算三維彩色多普勒超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率及準確度、漏診率和誤診率。比較輕、重型胎盤早剝的超聲診斷結果，分析超聲診斷聲像圖特征和妊娠結局。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分比(%)描述，組間比較采用Pearson x2檢驗，與“金標準”的一致性檢驗采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷結果

在82例疑似胎盤早剝孕產婦中，經胎盤病理檢查確診為胎盤早剝44例。超聲檢出陽性42例，與胎盤病理相符35例，誤診7例，誤診率18.42%，其中5例誤診實際為胎盤絨毛膜血管瘤，2例誤診實際為黏膜下子宮肌瘤。超聲檢出陰性40例，與胎盤病理相符31例，漏診9例，漏診率20.45%。超聲診斷的靈敏度為79.55%，特異度為81.58%，陽性預測率為83.33%，陰性預測率為77.50%，準確率為80.49%。超聲診斷與胎盤病理的一致性檢驗Kappa系數為0.609。

2.2 輕型和重型胎盤早剝超聲診斷比較

在44例胎盤早剝孕產婦中，輕型胎盤早剝26例，超聲診斷靈敏度為69.23%；重型胎盤早剝18例，超聲診斷靈敏度為94.44%。重型胎盤早剝的超聲診斷靈敏度高于輕型，差異有統計學意義(x2=4.156，P＜0.05)，見表1。

表1 44例胎盤早剝孕產婦不同程度胎盤早剝超聲診斷比較(例)

2.3 超聲診斷聲像圖特征

(1)胎盤早剝超聲診斷聲像圖典型特征27例，其中重型胎盤早剝18例，輕型胎盤早剝9例。三維彩色多普勒超聲顯示胎盤局部增厚，胎兒面凸起，胎盤后血腫，剝離面局部增厚，邊緣混合性液性暗區(qū)。胎盤后異常回聲區(qū)，回聲偏低或雜亂點狀強回聲，回聲不均勻、不規(guī)則，或條狀低回聲區(qū)、無回聲區(qū)。血流特征顯示，胎盤基底增厚處或異常回聲區(qū)內，血流信號不顯示，或可見少許稀疏血流信號。胎盤基底處剝離面與未剝離面血流明顯分界，剝離面血流明顯減少，未剝離部分血流正常。重型胎盤早剝幾乎不見正常胎盤，表現為混合性團塊暗區(qū)，其中剝離面在1/3～1/2可見部分血流信號，完全無血流顯示則剝離面＞3/5。若胎盤實質及臍動脈血流消失，則為死胎。典型特征超聲診斷聲像見圖1。

圖1 典型特征超聲診斷聲像圖

(2)胎盤早剝超聲診斷聲像圖不典型特征8例，均為輕型胎盤早剝。三維彩色多普勒超聲顯示胎盤形態(tài)無異常改變，胎盤未見異常回聲區(qū)，或僅見胎盤局部處有低回聲區(qū)，胎盤基底處剝離面與未剝離面血流明顯分界，剝離面血流明顯減少，未剝離部分血流正常。不典型特征超聲診斷聲像見圖2。

圖2 不典型特征超聲診斷聲像圖

(3)胎盤早剝超聲診斷聲像圖漏診9例，胎盤形態(tài)正常，子宮肌層和漿膜層正常血流信號，胎盤無異常回聲，且回聲規(guī)則、均勻。或胎盤位于后壁時，如血腫面積較小，則剝離部位遠離聲場不易顯示。

2.4 妊娠結局

對44例胎盤早剝孕產婦經剖宮產或引產手術后，死胎11例(占25.00%)，新生兒存活33例(占75.00%)。存活的新生兒中低體重兒13例(占40.00%)，新生兒窒息19例(占57.58%)。產婦死亡2例(占4.55%)，死因均為彌散性血管內凝血。產婦產后大出血14例(占31.82%)，子宮次全切除6例(占13.64%)，子宮次全切除原因均為產婦發(fā)生子宮胎盤卒中，其余22例(占50.00%)產婦無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。胎盤剝離面積≤1/3者30例(占68.18%)，胎盤剝離面積＞1/3者14例(占31.82%)。宮腔清出大量血塊(＞200 ml)者31例(占70.45%)，宮腔清出少量血塊(≤200 ml)者13例(占29.55%)。

3 討論

胎盤早剝是妊娠期產前出血的主要原因之一[7]。輕型胎盤早剝以外出血為主，主要表現為陰道流血，出血量一般較多，孕婦可伴有輕度腹痛，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝以內出血為主，孕婦表現為突發(fā)性持續(xù)腹痛，陰道流血量少，但往往貧血癥狀嚴重，貧血程度與外出血量不相符，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，存在較大的胎盤后血腫，孕婦腹痛劇烈程度受胎盤剝離面積和血腫大小影響，積血越多疼痛越劇烈[8]。重型胎盤早剝往往病情危急，內出血量大容易發(fā)生嚴重貧血及失血性休克、凝血功能障礙甚至彌散性血管內凝血，產婦因多器官衰竭死亡[9]。對于胎兒而言，胎盤早剝時，胎兒易發(fā)生呼吸窘迫和缺氧窒息，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2，很可能因嚴重缺氧而死亡[10]。臨床上普遍發(fā)現，重型胎盤早剝孕婦在產檢時可檢測到胎兒心率多已消失。

臨床上普遍認同，對于妊娠20周后尤其是合并高血壓、慢性腎病、長期仰臥位、摔倒等因素的孕婦，在具備相應臨床癥狀和體征的情況下，無論其是否伴有腹痛及腹痛劇烈程度，在排除其他陰道流血可能性后，應高度懷疑胎盤早剝[11]。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，普通B超檢查漏診率高[12-13]。而重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，超聲檢查旨在確診并判斷胎盤早剝的剝離面積及血腫大小，估計其嚴重程度，為手術方案提供參考。

超聲檢查是胎盤早剝的有效診斷方法，但由于胎盤早剝的圖像多樣化和復雜性，超聲診斷常會遇到困難。Atkinson等[14]研究報道，普通B超對胎盤早剝的靈敏度為61.4%，漏診率33.3%，誤診率35.3%。Jha等[15]報道，普通B超發(fā)現胎盤血腫的概率為25%，診斷靈敏度為52%。本研究結果顯示，三維彩色多普勒超聲診斷的靈敏度較高，可在一定程度上降低漏診率和誤診率。對于典型聲像圖表現，如胎盤增厚、胎盤后血腫、胎盤后異常回聲區(qū)，尤其是重型胎盤早剝，一般不難鑒別，但對于不典型圖像特征，若不仔細分辨容易造成漏診。本研究中，有7例誤診，其中5例誤診實際為胎盤絨毛膜血管瘤，2例誤診實際為黏膜下子宮肌瘤，主要是因為血流分布誤判，前者血流豐富，后者半環(huán)狀血流，均具有雜亂不均與強回聲，羊水中凝血塊形態(tài)不規(guī)則，凝血彌漫分布。9例漏診主要原因為：①輕型胎盤早剝，超聲聲像圖不夠典型，容易漏診；②后壁胎盤，剝離面積較小，且剝離時間長，血流信號不明顯，難以觀察到典型的液性暗區(qū)和異常回聲。本研究還發(fā)現，對于胎盤早剝的輕重分型，超聲診斷的靈敏度也有差異，對于輕型胎盤早剝，靈敏度為69.23%，對于重型胎盤早剝，靈敏度高達94.44%，證實了三維彩色多普勒超聲對于重型胎盤早剝的鑒別診斷靈敏度較高，也提示超聲醫(yī)師應加強不典型聲像圖的鑒別能力，提高輕型胎盤早剝的診斷水平，減少漏診率和誤診率。

三維彩色多普勒超聲診斷儀是高端智能彩色超聲診斷設備，不僅具有二維彩超的全部功能，還具有4倍速平行處理能力、高級像素圖像優(yōu)化技術、特殊功能立體成像、圖像旋轉及高平面圖像分析，圖像立體、形象直觀，因其觀察到的組織結構與液體灰階反差較大，可清晰顯示胎盤解剖結構和胎盤周邊組織結構和空間位置關系[16-17]。三維彩色多普勒超聲診斷血流圖像降噪能力好，穿透力和分辨率高，對血流信號的敏感度高，翻轉模式可清晰顯示胎盤內血流信號，極大地提高了診療質量，減少了誤診或漏診。

4 結論

應用三維彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝，可清晰顯示胎盤的立體形態(tài)、表面特征、空間位置關系等解剖結構，并能準確反映胎盤的血流動力學特征，其靈敏度高，漏診和誤診率低，對于胎盤早剝的診斷具有重要的應用價值。