針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效評(píng)價(jià)及其機(jī)制研究*

汪 文 饒 毅 李 璇 張 威*

帶狀皰疹是常見的一種急性皰疹性皮膚病，其中以成群的密集性小水皰以及沿一側(cè)周圍神經(jīng)作帶狀分布為主要特征，同時(shí)可見紅斑、丘疹、水皰和結(jié)痂損害，并常伴有明顯的疼痛感[1-2]。臨床調(diào)查顯示，帶狀皰疹中30%～50%的患者遺留頑固性神經(jīng)痛，又為帶狀皰疹性神經(jīng)痛，給患者社會(huì)活動(dòng)、工作和生活帶來(lái)巨大的影響，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮或抑郁、情緒低落，甚至自殺[3-4]。因此，采取及時(shí)有效的治療方法尤為重要[5-7]。本研究旨在探討針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年1月華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院收治的60例急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男性19例，女性11例；年齡36～76歲，平均年齡(59.48±7.45)歲；發(fā)病時(shí)間(2.13±0.45)d；皮損部位中頭面部7例，胸部及軀干18例，其他5例，給予針刺和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療。對(duì)照組中男性18例，女性12例；年齡34～79歲，平均年齡(59.73±8.79)歲；發(fā)病時(shí)間(2.19±0.32)d；皮損部位中頭面部6例，胸部及軀干20例，其他4例，給予阿昔洛韋聯(lián)合維生素C治療。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帶狀皰疹性神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為急性期；②臨床資料完整；③患者年齡≥24歲且≤85歲；④獲得知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能嚴(yán)重異常者；②精神疾病者；③病情危重者或合并腫瘤者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

(1)觀察組：給予針刺和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療。①針刺治療取阿是穴、夾脊穴、支溝穴、后溪穴。采用圍針刺法和電針，電針刺激參數(shù)采用直流電，頻率為2/100 Hz疏密波，2～5 mA，強(qiáng)度患者耐受為準(zhǔn)，通電30 min后出針，1次/d；②超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療：應(yīng)用索諾聲S8EXP型便攜式超聲儀(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司)，探頭頻率5～10 MHz，操作區(qū)域以碘伏消毒且鋪巾，將線型高頻探頭涂抹耦合劑后覆以無(wú)菌手套，再將其置于頸動(dòng)脈以獲得頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的橫斷面圖像，再側(cè)移至胸鎖乳突肌外援，觀察多個(gè)橢圓形或者圓形低回聲區(qū)，從超聲探頭長(zhǎng)軸側(cè)外方采用7G穿刺針進(jìn)針，針頭與探頭平行，使其處于同一聲像平面內(nèi)，可在超聲儀上顯像整個(gè)穿刺針，調(diào)整穿刺針方向至神經(jīng)周圍，注入局麻藥物，觀察局麻藥復(fù)合液(5 mg地塞米松，100 mg利多卡因)的擴(kuò)散情況，且適當(dāng)對(duì)穿刺針位置進(jìn)行調(diào)整，多點(diǎn)神經(jīng)阻滯，直至臂叢神經(jīng)完全被浸潤(rùn)，治療時(shí)間20 min，每周2次阻滯。

(2)對(duì)照組：給予阿昔洛韋0.25 g溶于250 ml生理鹽水，靜脈滴注，2次/d，2次之間相隔8 h；口服維生素C，每次0.2 g，3次/d。

(3)兩組療程均為7 d。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分法評(píng)價(jià)，其中以患者疼痛完全消失為治愈，以患者疼痛減輕70%以上為顯效，以患者疼痛減輕30%～69%為有效，以患者疼痛減輕不足30%為無(wú)效。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者皮膚結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及止皰時(shí)間。觀察兩組治療前后VAS評(píng)分變化，評(píng)分0～10分，其中以評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重；觀察治療前后血清P物質(zhì)(substance P，SP)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平變化，分別于治療前后抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，離心半徑10 cm，3000 r/min，離心10 min，置于-20 ℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定SP和TNF-α含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，行獨(dú)立樣本和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組患者治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.706，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組皮膚結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及止皰時(shí)間比較

觀察組患者皮膚結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及止皰時(shí)間分別為(4.87±1.20)d、(6.30±1.37)d和(3.49±0.87)d，少于對(duì)照組的(6.73±1.34)d、(7.69±1.10)d和(5.43±1.36)d，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.664，t=4.333，t=6.582；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者皮膚結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及止皰時(shí)間比較()

表2 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者皮膚結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及止皰時(shí)間比較()

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.798，t=13.351；P＜0.05)，治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.490，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療前后VAS評(píng)分比較(分，)

表3 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療前后VAS評(píng)分比較(分，)

表4 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療前后SP和TNF-α水平變化比較()

表4 兩組急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療前后SP和TNF-α水平變化比較()

注：表中SP為血清P物質(zhì)；TNF-α為腫瘤壞死因子α

2.4 兩組治療前后SP和TNF-α水平變化比較

兩組治療前血清SP和TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.386、0.576；P＞0.05)；兩組治療后血清SP和TNF-α水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t觀察組=9.321，t=21.316；t對(duì)照組=5.028，t=11.239；P＜0.05)；觀察組治療后血清SP和TNF-α水平低于對(duì)照組(t=4.719，t=14.668；P＜0.05)，見表4。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，急性帶狀皰疹神經(jīng)痛主要是由于帶狀皰疹病毒侵襲周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的一種神經(jīng)病理性疼痛，患者受累神經(jīng)節(jié)段產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，以及使交感神經(jīng)興奮，血管收縮痙攣，從而造成局部組織缺血及產(chǎn)生炎性因子，而這些物質(zhì)則會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮增加進(jìn)一步形成了惡性疼痛[10-12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹多因風(fēng)火之邪客于少陽(yáng)、厥陰經(jīng)脈，郁于肌膚；或因外受毒邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肌膚營(yíng)衛(wèi)雍滯而致，毒熱互結(jié)，郁蒸肌膚則紅腫發(fā)皰；阻遏經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不通則痛[13]。針刺是中醫(yī)治療手段，可清熱利濕、疏肝理氣以及活血通絡(luò)止痛。本研究運(yùn)用針刺刺激病損部位夾脊穴，直針毒邪所留之處，具有通絡(luò)止痛、瀉火解毒作用。臨床研究報(bào)道顯示，圍刺法具有活血通絡(luò)止痛、清熱利濕作用，使?jié)駸岫拘半S針刺而泄，濕熱既泄則瘀血消散。此外，帶狀皰疹雖是局部病變，但其與五臟六腑關(guān)系緊密，循經(jīng)取穴則能夠激發(fā)臟腑經(jīng)氣，從而鼓舞正氣驅(qū)邪外出，進(jìn)一步提高臨床效果。大量的研究成果證明，低頻電針具有鎮(zhèn)痛起效時(shí)間早、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)阻滯療法可阻滯周圍神經(jīng)由病灶向中樞的疼痛刺激，降低中樞興奮性，又可阻斷交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，使病區(qū)血管擴(kuò)張，改善局部血運(yùn)，加速炎癥消退和各皮損愈合[15-17]。針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用中均有緩解皰疹后疼痛的作用，但作用尚不能完全。神經(jīng)阻滯治療皰疹性疼痛即時(shí)效果明顯但持續(xù)性尚存在不足，短期內(nèi)反復(fù)多次阻滯治療現(xiàn)并不推薦，針刺治療在此方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，且針刺為無(wú)藥物的傳統(tǒng)療法，無(wú)不良反應(yīng)。本研究表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，皮膚結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及止皰時(shí)間快于對(duì)照組，治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯療效良好，且可減輕疼痛。

臨床研究報(bào)道，外周血SP含量高低與疼痛程度相一致，SP含量越高，則會(huì)導(dǎo)致疼痛程度越重，反之SP含量降低，則疼痛程度減輕[18]。針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可促進(jìn)外周血SP含量的下降，從而促進(jìn)疼痛的緩解。TNF-α主要由髓核細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的一種多肽炎性細(xì)胞因子，可增強(qiáng)白介素-2依賴的T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖能力[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在神經(jīng)損傷早期，通過上調(diào)TNF-α水平可能會(huì)激活前損傷性介質(zhì)和前炎性細(xì)胞因子，從而產(chǎn)生一異常性疼痛和疼痛過敏[20]。本研究表明，觀察組治療后血清SP和TNF-α水平低于對(duì)照組，表明針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可降低血清SP和TNF-α水平。

4 結(jié)論

針刺聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效良好，可減輕疼痛，降低血清SP和TNF-α水平，值得臨床借鑒。但本研究納入樣本量相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，觀察指標(biāo)相對(duì)較少，因此還需在后續(xù)研究中作多中心、多樣本深入研究，提供可靠參考價(jià)值。