尿毒癥患者血液透析所致導管相關性血流感染的細菌培養和藥敏分析

伍夢寒 徐藝文 艾霜蘭 刁永書*

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)建議，采用動靜脈內瘺作為尿毒癥患者進行血液透析的首選通路，然而由于部分患者血管條件較差或合并心力衰竭，仍需選擇中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)作為維持性血液透析的血管通路[1]。由于尿毒癥患者抵抗力低下，此類患者較常人更易發生導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)，有報道稱發生率為0.6～6.5例/1000個導尿日[2]。CRBSI是尿毒癥患者僅次于心力衰竭的第二大死亡原因，同時還給患者和社會帶來了沉重的經濟負擔[3]。本研究對CRBSI的尿毒癥患者血培養和藥敏結果進行分析，以指導和幫助此類患者臨床合理用藥治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月于四川大學華西醫院腎臟內科收治的81例發生CRBSI的尿毒癥患者，其中男性44例，女性37例；年齡22～84歲，平均(58.3±14.9)歲。發生尿毒癥的基礎疾病為慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病20例，其他包括多囊腎、慢性間質性腎炎、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病及雙腎結核共10例。所有患者均采用CVC血管通路維持性血液透析治療，并根據收集分析患者的血培養結果和藥敏結果，將其分為革蘭陽性球菌組(59例)和革蘭陰性桿菌組(22例)。經比較，兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①帶有CVC或拔除CVC后48 h內的尿毒癥患者出現菌血癥，并伴有寒戰、發熱或低血壓等全身感染表現；②除導管外未發現其他感染源；③微生物學檢查提示外周靜脈血培養細菌陽性，或從導管段培養出相同種類及藥敏結果的致病菌。

(2)排除標準：①導管周圍皮膚感染；②單純導管隧道周圍感染；③患者臨床資料不全。

1.3 儀器設備

采用BacT/ALERT 3D型血培養儀(法國生物梅里埃公司)；VITEK2 COMPACT細菌鑒定及藥敏分析系統(法國生物梅里埃公司)。

1.4 檢驗方法

收集患者的年齡、CVC留置時間、原發疾病、臨床表現、實驗室檢查結果、病原菌分布和耐藥情況等臨床資料。所有患者均在入院后立即采集CVC和外周血標本，采用BacT/ALERT 3D型血培養儀和VITEK2 COMPACT細菌鑒定及藥敏分析系統進行細菌培養和藥敏分析，并對所得病原學資料進行分析。

1.5 評價指標

對比分析革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌患者的臨床特征。革蘭陽性球菌耐藥率和革蘭陰性桿菌耐藥率計算分別為公式1和公式2：

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據統計計算，計數資料比較采用x2檢驗，計量資料符合正態分布并以均數±標準差()表示，組間比較采用student t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRBSI的病原菌分布

通過細菌培養及菌種鑒定，發現81例患者中59例為革蘭陽性球菌感染，22例為革蘭陰性桿菌感染。菌株分布情況見表1。

表1 CRBSI的病原菌分布情況

2.2 兩組CRBSI患者白細胞和C反應蛋白比較

革蘭陽性球菌組患者白細胞計數高于革蘭陰性桿菌組患者，差異有統計學意義(t=2.101，P＜0.05)，而C反應蛋白低于革蘭陰性桿菌組，兩組比較差異有統計學意義(t=-2.460，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組CRBSI患者白細胞和C反應蛋白比較()

表2 兩組CRBSI患者白細胞和C反應蛋白比較()

2.3 革蘭陽性球菌耐藥情況

對革蘭陽性球菌敏感率較高的為呋喃妥因、利奈唑胺和萬古霉素，敏感率分別為96.6%、100%和100%，耐藥率較高的為青霉素G、克林霉素和紅霉素，分別為94.9%、55.9%和54.2%，見表3。

表3 59株革蘭陽性球菌耐藥情況

2.4 革蘭陰性桿菌耐藥情況

對革蘭陰性桿菌較敏感的抗生素為環丙沙星、亞胺培南和頭孢唑肟，敏感率分別為90.9%、95.5%和95.5%，耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢替坦、頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率分別為86.4%、68.2%、63.6%和59.1%，見表4。

表4 22株革蘭陰性桿菌耐藥情況

3 討論

3.1 CRBSI的研究現狀

血液透析、腹膜透析和腎臟移植是當前尿毒癥患者進行腎臟替代治療的3種治療手段。血管通路是血液透析所必需，包括動靜脈造瘺、CVC和動靜脈穿刺[4]。Farrington等[5]研究表明，盡管目前動靜脈造瘺已廣泛應用于臨床，但仍有80%的短期血液透析患者和20%的長期血液透析患者采用CVC。CVC的長期使用將不可避免地出現CRBSI、栓塞和血流不足等并發癥，其中CRBSI病情兇險，病死率高達12%～38%[6]。

CRBSI的典型表現為血液透析治療期間或拔管后48 h內出現畏寒、寒戰、發熱和低血壓，診斷依賴于導管尖端培養和血培養[7]。2009年美國感染病學會CRBSI臨床實踐指南指出，當懷疑為CRBSI且準備拔除導管時應行導管尖端培養，但不建議為做培養而常規拔除導管。血培養是診斷血液感染的金標準，在治療前應做血培養以指導抗生素的選擇。血培養可能出現假陽性和假陰性結果，假陽性會導致不必要的治療，而假陰性則將延誤治療或致使抗生素過早停用[8]。因此，醫護人員應對采血部位皮膚進行嚴格的消毒處理，待皮膚自然晾干后再行靜脈穿刺，并采集2～3份血培養標本進行培養，以確保培養結果的準確性[9]。

CRBSI的治療包括系統應用抗生素治療、抗生素封管治療、通過導絲更換導管和拔除導管。在血培養和藥敏結果檢出前，應用萬古霉素加一種抗革蘭陰性桿菌的抗生素(如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等)進行經驗性治療較為有效。有研究表明，在系統抗感染治療的同時使用抗生素封管，或單獨行抗生素封管治療，不拔除CVC治療CRBSI的成功率為65.5%～100%[10]。由于管壁上的菌落難以完全清除，部分患者需要通過導絲更換導管清除感染源來控制感染。當上述治療手段無效時，應考慮拔除導管。值得注意的是美國感染病學會建議對于金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導致的CRBSI，一經診斷須立即拔除導管，并應用敏感抗生素抗感染治療。

3.2 CRBSI的細菌培養和藥敏分析

本研究的81例患者中革蘭陽性球菌感染59例(占72.8%)，其中金黃色葡萄球菌(40.7%)和表皮葡萄球菌占比較高(12.3%)；革蘭陰性桿菌感染22例(占27.2%)，其中大腸埃希菌(8.6%)、陰溝桿菌(6.2%)和銅綠假單胞菌(4.9%)的占比較高。對81例患者臨床資料分析發現，革蘭陽性球菌組患者白細胞計數高于革蘭陰性桿菌組，而C反應蛋白低于革蘭陰性桿菌組，這有助于在培養結果檢出前指導抗生素的選擇。

Murea等[11]報道，CRBSI病原體目前仍以革蘭陽性球菌居多，但近年來革蘭陰性桿菌比例逐漸增加，其中超廣譜β-內酰胺酶類菌株增加較為明顯，這與本研究結果一致。由于葡萄球菌屬大量存在于醫務人員及患者的體表，而尿毒癥患者免疫力低下，在診療過程和生活中易于侵入血管通路引起CRBSI，因此醫護人員在臨床工作中必須嚴格遵守無菌原則，避免采用股靜脈通路透析，患者需控制血糖水平，保證充足的營養，并加強對留置管的自我管理[12-13]。有研究表明，應用免疫抑制劑是CRBSI的獨立危險因素[14]。因此，對留置CVC的患者盡量避免免疫抑制劑的使用，對于仍需使用免疫抑制劑的患者應謹慎使用抗生素，防止發生菌群失調和多重耐藥菌的滋生。

本研究發現，對革蘭陽性球菌耐藥率較高的為青霉素G、克林霉素、紅霉素和環丙沙星，分別為94.9%、55.9%、54.2%和40.7%。由于青霉素最早用于抗革蘭陽性球菌的治療，長期大量使用導致細菌耐藥率極高；尿毒癥患者是感染的易感人群，抗生素的使用量往往較大，易出現耐藥菌群，因此病原菌對上述抗生素均呈現較高的耐藥性[15]。在22株革蘭氏陰性桿菌中，耐藥率較高的為氨芐西林、頭孢替坦、頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率分別為86.4%、68.2%、63.6%和59.1%，革蘭陰性桿菌對氨芐西林的極高的耐藥率與超廣譜β-內酰胺酶類菌株的增加有關[16]。因此，對于革蘭陽性球菌感染的CRBSI患者，建議早期靜脈應用萬古霉素或利奈唑胺治療，對于革蘭陰性桿菌感染的CRBSI患者，應早期應用氨基糖苷類或第三代頭孢菌素治療，兩類患者均同時予以抗生素封管治療。

4 結論

尿毒癥患者發生CRBSI的病原菌以革蘭陽性球菌為主，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占比較高，早期可行經驗性抗感染治療，待血培養和藥敏結果檢出后進行相應調整。本研究為單中心研究，且樣本量較小，研究結果可能存在偏差，具體臨床意義有待大樣本多中心臨床研究進一步證實。