重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后并發腦膨出的危險因素分析

冀方愿，宋英，付輝

(北京市大興區人民醫院 首都醫科大學大興教學醫院神經外科，北京 102600)

目前，顱腦損傷的有效治療仍是醫學界的一個難題。在人體全身眾多創傷中，顱腦損傷發生率占第二位，且其發病率逐年升高[1]。統計學研究表明，近年來我國顱腦損傷發生率居高不下，平均增長率高達6.42%[2]。顱腦損傷分級一般按照格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分評定：輕型，GCS評分13～15分；中型，GCS評分9～12分；重型，GCS評分3～8分，其中特重型顱腦損傷GCS評分3～5分[3]。有研究人員對急性顱腦損傷患者進行研究表明，重型顱腦損傷致殘率高達55.06%，致死率高達28.31%[4]。重型顱腦損傷的發病原因主要為彌漫性軸索損傷、廣泛腦水腫、多發腦挫裂傷、顱內大血腫等。近年來雖然醫療水平快速發展，但重型顱腦損傷致殘率和致死率仍沒有下降趨勢。因此，尋找一種有效的治療方法顯得尤為重要。目前，重型顱腦損傷的主要治療方法為去骨瓣減壓術，該手術可以快速減壓、充分清除血腫，具有顯著的治療效果，但手術后會引發硬腦膜損傷、腦水腫等，致使患者出現腦膨出，造成血液循環障礙，加重腦水腫，從而進一步加重腦膨出，形成一個惡性循環，嚴重時會造成患者神經功能受損，對患者的治療和康復有嚴重影響[5]。但目前關于重型顱腦損傷患者進行去骨瓣減壓術治療后產生腦膨出的危險因素研究較少。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者進行去骨瓣減壓術后并發腦膨出的危險因素，以期為臨床減少腦膨出提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2018年9月在北京市大興區人民醫院就診并采用去骨瓣減壓術治療的102例重型顱腦損傷患者作為研究對象，其中，男78例、女24例，年齡18～73歲，平均年齡(46±10)歲。納入標準：①顱腦損傷患者，手術前GCS評分為3～8分[6]；②接受去骨瓣減壓術治療；③家屬簽署了知情同意書。排除標準：①中途退出研究者；②患有嚴重心臟、肝腎疾病者；③有顱腦手術史者；④手術史、疾病史、過敏情況等病例資料不全者。本研究經北京市大興區人民醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法 所有患者全身麻醉平臥位，病側朝上，取問號型切口，標準大骨瓣開顱，前抵發際中線，后緣達頂結節，延至耳前中顱窩底，常規開顱去除骨瓣，暴露顱中窩，盡可能多的咬除或磨除蝶骨嵴，骨邊緣懸吊硬膜，沿腦膜動脈扇形剪開硬腦膜，進行去骨瓣減壓手術治療。

1.3觀察指標 手術治療14 d后使用深圳安科高技術股份有限公司生產的多層螺旋CT(型號：ANATOM16)對所有患者進行檢查，根據檢查結果測量患者腦膨出程度?；颊呋壮厍闆r：腦脊液池分為鞍上池、四疊體池和環池3個翼，對每個翼單獨評價消失或開放，若3個翼均閉塞則為消失，若3個翼尚未完全閉塞則為未消失?；颊咧芯€移位測量方法[7]：根據患者室間孔平面進行測量，測量患者偏移側顱骨內腔和透明膈的距離、顱內腔寬度的1/2，兩者值之差即為患者中線移位距離。腦膨出測量方法：在患者顱骨缺損外板之間劃線，人體腦表面最高處與所劃直線之間的距離即為腦膨出范圍。

記錄兩組患者GCS評分、中線移位≥1 cm、顱內感染、基底池消失、未人工硬膜減張縫合、術后腦積水、遲發型出血的情況。GCS評分標準[8]包括運動反應、言語反應和睜眼反應3部分。①運動反應：吩咐動作6分，刺痛可定位5分，刺痛時回避4分，刺痛過屈3分，刺痛過伸2分，無反應1分；②言語反應：回答正確5分，回答錯誤4分，言語含糊3分，僅能發聲2分，無反應1分；③睜眼反應：自動睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，無反應1分。

2 結 果

2.1兩組重型顱腦損傷患者的單因素分析 102例重型顱腦損傷患者中，腦膨出患者77例，非腦膨出患者25例。兩組患者的性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后腦積水比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，腦膨出組GCS評分3～5分、中線移位≥1 cm、顱內感染、基底池消失、未人工硬膜減張縫合、遲發型出血比例高于非腦膨出組(P<0.05)。見表1。

2.2重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后并發腦膨出的危險因素分析 二分類反應變量的Logistic回歸分析，結果顯示，GCS評分、未人工硬膜減張縫合和遲發型出血是患者術后腦膨出發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

GCS：格拉斯哥昏迷量表；a為t值，余為χ2值

表2 重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后并發腦膨出的Logistic回歸分析結果

GCS：格拉斯哥昏迷量表

3 討 論

目前，重型顱腦損傷尚不能完全治愈[9-10]。重型顱腦損傷患者往往伴有腦挫裂傷、顱腦血腫等各種并發癥，患病早期極易出現顱內高壓，這是導致患者死亡的主要原因。以往治療重型顱腦損傷主要采用常規減壓手術，目前去骨瓣減壓術為主要治療方法[11-12]。該手術方法可以有效地將患者處于高壓狀態的顱腔轉化成半封閉的系統，可以方便、快速地清除挫傷組織和血腫，增加患者腦部氧氣供應量和腦部血流灌注，逐步使患者較高的顱內壓降低，提高治療效果。重型顱腦損傷患者在使用去骨瓣減壓術治療后會出現外傷性癲癇、交通性腦積水、術后腦膨出、壞死性腦萎縮、遲發性顱內出血、大面積腦梗死等癥狀。其中，腦膨出能夠造成患者腦組織因缺血而壞死，引發嚴重的神經損傷，主要有視力受損、智力下降、失語、癱瘓等[13-15]?；颊呱窠浌δ苁軗p、肢體活動受限不僅給日常生活帶來極大困難，還給患者家屬和社會帶來極大的壓力。

而去骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷的手術中視野范圍大，患者前中顱窩、頂葉、顳、額等部位均可顯露，醫護人員操作空間更大，醫護人員可在眼睛直視條件下切除挫傷腦組織、清除顱前中窩血腫、清除額頂顳葉血腫等，同時止血方便徹底[16-18]。但手術完成后會引發患者顱內壓升高，造成腦組織向顱外移動形成膨出，進一步造成患者神經系統和腦組織損傷，從而危及生命[19]。本研究結果顯示，GCS評分低是患者并發腦膨出的獨立危險因素，且GCS評分3～5分患者并發腦膨出的概率是6～8分的1.835倍。表明GCS評分越低，患者顱腦受到的傷害越嚴重，腦組織的水腫狀況越嚴重，腦膨出的發生率明顯增加。本研究中共有35例患者基底池消失，但多因素分析發現，該因素并不是腦膨出發生的危險因素，這可能由于研究對象數量少，同時僅根據基底池消失與否判斷，并未考慮基底池受壓情況，故需進一步研究。同時有35例患者未進行人工硬膜減張縫合，而多因素分析發現未進行人工硬膜減張縫合患者腦膨出發生風險是進行人工硬膜減張縫合的1.891倍，表明在手術中進行人工硬膜減張縫合可有效減少患者腦膨出的發生。這是因為人工硬膜減張縫合可以降低患者腦疝發生率，減少患者硬膜外創面的滲液和滲血進入腦室、腦池和術腔，降低蛛網膜粘連發生率，從而減少癲癇、腦積水、腦脊液漏的發生，同時手術后人體上皮與人工硬膜共生，可以減少腦組織粘連。此外本研究結果顯示，手術后患者出現遲發型出血是造成腦膨出的危險因素，其腦膨出發生風險是未發生遲發型出血患者的2.130倍。這是因為重型顱腦損傷患者在手術治療前其腦部往往有挫傷水腫灶和血腫，顱內有異常占位，當壓迫效應去除后，受損的血管會再次出血，從而造成遲發型顱內血腫。顱內感染不是腦膨出發生的獨立危險因素，是因為手術后顱內感染的發生率較低，同時顱內感染引起患者顱內壓升高是一個緩慢的過程，臨床一旦發現患者顱內感染均會進行及時、有效的治療，將感染控制，減少因顱內感染造成的腦膨出，這與甘寧等[20]及甄文瑞和謝明祥[21]的研究結果基本一致。

綜上可知，重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后并發腦膨出的主要原因與手術后遲發型出血、未人工硬膜減張縫合和GCS評分相關。但本研究對象數量少，時間跨度短，致病因素尚未全部采集，研究結果有一定的局限性，故仍需進一步研究。