腦室-腹腔分流術聯合同期顱骨修補術治療腦創(chuàng)傷合并腦積水的臨床療效

高玉華，趙有發(fā)，魏民，何洪泉，夏鵬飛，張遠明，程剛

(1.南京市高淳人民醫(yī)院神經外科，南京 211300； 2.江蘇省人民醫(yī)院神經外科，南京 210029)

外傷性疾病中顱腦損傷非常常見，嚴重時可造成患者不同程度的顱骨缺損并伴有腦積水，腦積水的形成會使腦脊液循環(huán)不同程度受阻，引起腦組織急慢性萎縮性改變，導致患者中樞神經系統受損，病死率和致殘率較高[1]。目前針對此類疾病的主流治療方案為腦室-腹腔(ventriculoperitonel，VP)分流術和顱骨修補術，但是臨床上兩次手術之間適宜的時間間隔并未明確[2-3]。研究報道，先采用VP分流術治療腦外傷患者的腦積水3～6個月后二期行顱骨修補術治療的方案臨床療效不顯著，還易出現較多術后并發(fā)癥，嚴重影響患者術后神經功能的恢復并增加圍手術期的應激反應[4-5]。有研究認為，選擇手術的時機不同，臨床療效也有一定的差異[6-7]。故本研究旨在探討VP分流術聯合顱骨修補術治療顱腦損傷合并腦積水患者的臨床療效及對神經功能改善及應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月至2017年12月南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院神經外科收治的顱腦損傷合并腦積水的患者60例，按照治療方法不同將患者分為觀察組與對照組，各30例。對照組男18例、女12例，年齡28～67 歲，平均(50.1±3.5)歲，慢性患者26例、急性患者4例；觀察組男20例、女10例，年齡25～65 歲，平均(50.1±2.1)歲，慢性患者25例、急性患者5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：①具有認知功能障礙，頭痛、惡性嘔吐等顱內壓增高的臨床表現，括約肌功能嚴重降低或喪失；②CT或磁共振成像提示側腦室有逐漸擴張改變(腦室徑/頭頂骨間徑>26%)；③手術前顱內壓范圍波動在80～180 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)；④腰椎穿刺測試提示顱內壓正常或升高，腦脊液常規(guī)檢查和生化檢查結果正常，行細菌培養(yǎng)無細菌生長；⑤患者及家屬均簽署手術知情同意書。排除標準：①既往有VP分流術史或其他分流術史；②有腦卒中病史或除正常壓力腦積水以外的其他神經內、外科疾病史；③不配合手術者；④心、肝、腎等嚴重功能障礙者；⑤確診顱內感染及有顱內感染可能的病例；⑥患有腦腫脹、顱內占位等疾病。

1.3方法

1.3.1觀察組 患者呈去枕仰臥位，氣管插管后行全身麻醉，麻醉滿意后，于患者頸部下方墊頸托使患者頸部平直，以枕骨角作為腦室穿刺點，切開頭皮、鉆孔顱骨、電灼硬膜后，十字切開硬腦膜，取帶芯腦室腹腔分流管，將分流端刺入側腦室三角部，刺入約6 cm，見腦脊液流出后繼續(xù)送入分流管1～2 cm后固定；在腹部劍突下依次切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，置入腦室腹腔分流管的腹腔端直到盆腔，用連接泵連接分流管的腦室端與分流管體部證實分流管通暢，充分止血后依次縫合頭部及腹部切口。

1.3.2對照組 在VP分流術后3～6個月患者骨窗腦膜膨出消失時，沿一期手術切口入路，充分暴露骨窗，分離皮肌瓣，若術中發(fā)現患者合并硬腦膜損傷，應即刻修補。選擇合適大小的顱骨修補材料(修剪鈦合金)，固定顱骨修補材料，最后逐層縫合頭皮。患者手術過程、材料、器械、人員與觀察組相同。

1.4觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效差異。預后按照格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)評價，其中良好：GOS為5分，生活基本或完全恢復，但略伴輕度缺陷; 輕度殘疾：GOS為4分，殘疾但可獨立生活，可于保護下進行工作; 重度殘疾：GOS為3分，殘疾但意識清楚，無法獨立生活; 植物生存：GOS為2分，睡眠清醒后可自主睜開眼睛存在最小反應; 死亡：GOS為1分[8]。②比較兩組患者術前和術后6個月側腦室大小、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、日常生活活動能力評分(activities of daily living，ADL)、神經功能缺損積分的變化。③通過酶聯免疫吸附試驗方法測定兩組術前、術后3 d血清中皮質醇(glucocorticoid，GC)、白細胞介素-6(interle ukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平變化。④比較兩組患者圍手術期并發(fā)癥(血腫，感染，分流過度，腦脊液漏和分流管堵塞)發(fā)生率的差異。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 對照組患者術后良好15例，輕度殘疾9例，重度殘疾4例，植物生存2例；觀察組患者術后良好23例，輕度殘疾5例，重度殘疾1例，植物生存1例，觀察組良好率為76.7%，而對照組良好率為50.0%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=-2.519，P=0.031)。

2.2兩組患者側腦室手術前后大小比較 兩組患者術后側腦室小于術前，觀察組小于對照組，組間和時間點交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間、時間點比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

組別例數術前術后對照組300.45±0.200.31±0.14觀察組300.42±0.090.26±0.11 組間F=4.130 P=0.049 時點間F=36.750 P<0.001 組間·時點間F=0.487 P=0.490

對照組：接受腦室-腹腔分流術和擇期顱骨修補術；觀察組：接受腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術

2.3兩組患者手術前后神經功能的比較 兩組患者術后GCS評分、ADL評分高于術前，神經功能缺損積分低于術前；觀察組術后GCS評分、ADL評分高于對照組，神經功能缺損積分低于對照組。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.4兩組患者手術前后血清中GC、IL-6和TNF-α水平比較 兩組患者術后血清GC、IL-6和TNF-α水平高于術前；但觀察組中血清GC、IL-6和TNF-α水平上升幅度低于對照組。兩組各指標在組間、時點間、組間和時間點交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.5兩組術后并發(fā)癥評估 對照組患者術后并發(fā)感染2例、血腫1例、腦脊液漏2例、分流過度1例、分流阻塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)；觀察組患者術后并發(fā)感染1例、血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.322，P=0.038)。

表2 兩組顱腦損傷合并腦積水患者手術前后GCS、ADL、神經功能缺損積分比較 (分,

GCS：格拉斯哥昏迷評分；ADL：日常生活活動能力評分；對照組：接受腦室-腹腔分流術和擇期顱骨修補術；觀察組：接受腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術

組別例數GC(μg/L)術前術后IL-6(ng/L)術前術后TNF-α(μg/L)術前術后對照組3057.37±4.7178.68±6.5517.78±2.7327.34±1.662.41±0.444.73±0.95觀察組3055.97±5.5666.68±4.7617.76±2.6422.28±1.162.36±0.493.06±0.45 組間F=256.146 P<0.001F=319.407 P<0.001 F=148.903 P<0.001 時點間F=23.021 P<0.001F=41.876 P<0.001 F=57.014 P<0.001 組間·時點間F=20.464 P<0.001F=45.682 P<0.001 F=66.868 P<0.001

GC：皮質醇；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；對照組：接受腦室-腹腔分流術和擇期顱骨修補術；觀察組：接受腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術

3 討 論

研究調查發(fā)現，顱腦損傷的發(fā)病率僅次于四肢損傷,占全身各部位損傷發(fā)病率的9%～21%[9]。美國流行病學統計調查發(fā)現，1966年的顱腦損傷發(fā)病率為200/10萬[10]。我國在該時段的調查結果低于美國,黃洋等[11]研究證實2008—2010年印江縣腦創(chuàng)傷發(fā)病率達59.62/10 萬。根據腦創(chuàng)傷的損傷程度、醫(yī)療條件等因素的不同，病死率也不同，1982年全國腦創(chuàng)傷病死率達55.4/10 萬，而印江縣2008—2010年腦創(chuàng)傷病死率為1.4/10 萬[11-12]。腦創(chuàng)傷后蛛網膜下腔出血產生的主要危害是腦脊液的吸收和循環(huán)平衡被打破，同時腦創(chuàng)傷多伴有顱骨損傷甚至缺損，因腦積水導致顱內壓增高，使腦組織向外膨出。故腰穿時往往測得顱內壓為正常的假象使醫(yī)師忽視患者病情變化[8，13]。以往主要通過采用大骨瓣減壓術治療，其雖可提高治療成功率，但去骨瓣減壓術后處于顱骨缺損狀態(tài)，術后易發(fā)生腦膨出及腦積水，增加腦組織再次受損率，從而威脅患者生命[14]，對于腦外傷患者，最佳康復時間為受傷后3 個月內，所以，如不進行早期分流術則可能給患者神經功能造成不可逆性損害，從而影響患者預后。通過同期進行VP分流術與顱骨修補術則可避免腦組織塌陷，此外實施顱骨修補術可有利于患者自身代償及調節(jié)，促進其顱內空間平衡及保持正常顱內壓，同時還可減少患者因缺少顱骨保護而再次受傷[15-16]。同時，聯合手術可避免多次創(chuàng)傷，降低手術感染等風險; 可盡快地促進患者腦組織及顱腔形態(tài)恢復，從而保障營養(yǎng)的正常供應，有利于維持患者內環(huán)境的平衡，為患者神經功能恢復提供有力保障[17]。

VP分流術將腦脊液通過引流管由腦室插入腹腔，最后在腹腔中吸收，應用于各種不同類型腦積水的治療。顱骨修補術主要應用于腦外傷及各種開顱手術等引起的顱骨缺損或缺失，主要目的是為了解患者缺損區(qū)的血供及腦脊液循環(huán)障礙等問題。將VP分流術和顱骨修補術聯合應用治療腦創(chuàng)傷合并腦積水的主要優(yōu)點為：①VP分流術聯合同期顱骨修補術治療腦創(chuàng)傷合并腦積水可產生協同效應，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且VP分流術和顱骨修補術兩種術式均需在患者全身麻醉的狀態(tài)下進行，因此兩者聯合使用可有效減少麻醉次數和麻醉藥量，從而降低麻醉風險和全身并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復[18]。本研究結果顯示，觀察組臨床治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，側腦室小于對照組(P<0.05)。②VP分流術聯合同期顱骨修補術可相應地減少或預防腦組織的塌陷和萎縮，維持顱腦內空間穩(wěn)定和壓力平衡，改善或提高患者自身代償機制、避免二次傷害、減少術后應激反應[19]。應激反應是一種全身非特異性反應，是患者在機體內外環(huán)境遭受破壞時產生的一種自我保護的神經內分泌應答反應[20]。無論是手術治療還是介入治療均為創(chuàng)傷性治療方法，會使患者發(fā)生不同程度的應激反應應答，本研究結果顯示，觀察組術后血清中GC、IL-6和TNF-α水平上升幅度較對照組顯著降低(P<0.05)，表明VP分流術聯合同期顱骨修補術引起的應激反應小于分期手術。③VP分流術聯合同期顱骨修補術相對于分期手術而言，手術次數、圍手術期機體創(chuàng)傷減少，患者在圍手術期感染的風險大大降低，使患者顱腔形態(tài)、全身或大腦內環(huán)境得到維持和修復，進而修復調整損傷的神經功能[21]。研究證實，較快恢復神經功能對于顱腦外傷患者的預后有重要的臨床意義，因此，盡早開展顱腦修補術恢復顱腔完整性可改善患者腦組織血流動力學及神經功能恢復[22]。本研究結果顯示，觀察組GCS評分、ADL評分、神經功能缺損積分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明VP分流術聯合同期顱骨修補術治療患者神經功能的恢復優(yōu)于分期手術；術后感染、血腫等并發(fā)癥方面，觀察組低于對照組(P<0.05)。

本研究結果顯示VP分流術聯合同期顱骨修補術總有效率明顯高于分期手術，表明VP分流術聯合同期顱骨修補術治療腦創(chuàng)傷合并腦積水明顯優(yōu)于分期患者，且觀察組患者GCS評分、ADL評分、神經功能缺損積分改善明顯優(yōu)于對照組，表明同期組患者日常活動能力和四肢運動能力改善情況優(yōu)于分期組，能幫助患者盡快恢復正常生活。同時，觀察組血清炎癥因子GC、IL-6和TNF-α水平術后上升幅度小于對照組，可能是由于同期手術能給予顱內容物相應保護，減少了因顱骨缺失對顱內容物造成傷害，促進了神經及其他結構功能恢復。觀察組術后側腦室大小改善程度優(yōu)于對照組，可能是由于早期聯合實施顱骨修補術，可盡早修復患者腦結構，促進顱內壓穩(wěn)定，同時可減少患者接受麻醉次數，降低手術對患者帶來的創(chuàng)傷，達到促進患者恢復、改善患者預后的目的。然而在采用VP分流術與同期顱骨修補術治療腦創(chuàng)傷伴腦積水的患者時需要注意以下幾點：①手術全程必須在無菌的條件下進行，避免術后發(fā)生顱內感染；②腦部血腫需及時準確地清除干凈，若清除過程中發(fā)生出血，應立即止血；③手術操作過程，尤其在安放顱骨修補材料和分離腦膜時，動作要輕柔，禁止暴力操作造成醫(yī)源性損傷；④術中、術后應密切觀察腦部出血情況、引流管的引流量和引流液顏色變化，同時密切監(jiān)測患者生命體征的變化。

綜上所述，VP分流術聯合同期顱骨修補術的臨床方案治療腦創(chuàng)傷合并腦積水患者的臨床效果較好，可改善患者預后、促進患者神經功能及生活自理能力的恢復并減少應激反應，有效降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。