六步手指操對經橈動脈有創血壓監測患者肢體癥狀的效果評價

顏斯潔，李芳

（中南大學湘雅醫院，湖南）

0 引言

有 創 動 脈 血 壓 監 測（invasive arterial blood pressure monitoring，IABPM）是指通過動脈穿刺置管后經壓力測量儀進行實時的動脈內測壓，能夠準確反映每個心動周期動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數值變化與波形，是常用的有創血流動力學監測方法之一[1]，不受人工加壓、降壓、袖帶松緊度、寬度等外界因素的影響。有創血壓監測因可有效監測患者循環功能[2]，已逐漸成為血壓監測的金標準[3]，并廣泛應用于急危重癥監護室。CCU 的患者存在病情變化突然、迅速和需使用血管活性藥物等特點，有創血壓監測能實時監測患者的血流動力學狀態，并且為動脈采血提供通路，能及時精準的提供數據，提高搶救成功率及患者生存率[4]。因此，有創血壓監測已經在CCU 普遍使用。但是，在進行有創血壓監測時，因反復穿刺和/或使用彈力繃帶和/或留置時間等問題患者容易出現疼痛、腫脹甚至出血等情況[5]。局部肢體活動可改善遠端肢體的血液、淋巴回流, 緩解對局部神經的壓迫，并且有創血壓監測時大幅度動作可導致穿刺部位出血而影響患者治療[6]。本研究對CCU 行橈動脈有創血壓監測的患者對比采用六步手指操進行康復鍛煉,肢體癥狀，如上肢疼痛、手掌腫脹、局部出血的效果, 現內容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2019 年11 月在我院CCU 接受治療的200 例患者，試驗開始前向患者充分解釋本研究的目的、過程和注意事項，取得患者知情同意。CCU 患者因無法排除介入治療的需要，研究小組討論本次研究對象均規定在左上肢橈動脈行有創血壓監測。納入標準：（1）Allen 試驗陰性[7]；（2）經左上肢橈動脈有創血壓監測；（3）年齡為18～80 歲；（4）一次穿刺成功，未反復穿刺；（5）思維與語言表達能力正常, 且自愿參與本次研究；（6）左上肢肢體運動功能正常。排除標準：（1）操作前存在肢體腫脹；（2）穿刺部位或其附近存在感染；（3）有凝血功能障礙者；（4）患有血管疾病的患者；（5）有心衰或其他多器官功能障礙者。剔除或脫落標準:穿刺后病情不穩定或出現嚴重并發癥。運用隨機數表法將合乎標準的200 例患者隨機分為實驗組和對照組，每組各100例，干預期間對照組有1 例患者因病情不穩定予以剔除。最終對照組99 例，實驗組100 例完成研究。實驗組男73 例，女27 例。對照組男67 例，女32 例。比較兩組患者的性別、年齡、文化程度、居住地、凝血功能等基本資料，差異沒有統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 實驗方法

1.2.1 干預方法

對照組患者施行常規護理，內容包括：（1）使用林華公司22G留置針進行穿刺，穿刺完成后統一使用“U”型固定，連接好已完成排氣的壓力傳感器末端，調整測壓零點（即傳感器的三通開關通向大氣端進行零點校正的位置）和傳感器都平右心房水平，在患者因病情或治療的需要改變體位后，需及時調整傳感器固定位置[8]，在傳感器近心端使用二次固定，并用彈力繃帶無壓力保護穿刺部位；（2）遵循無菌原則，使用含20 u/mL 的肝素鹽水持續沖管；（3）遵醫囑予24h 心電監護，密切監測患者心電示波、心率、血壓、呼吸等變化；（4）進行心理指導，告知有創血壓的方法及注意事項，減少焦慮。

實驗組在常規護理的基礎上兼用六步手指操進行康復鍛煉。根據梁菲改進后的六步手指操[6]，將手部主動運動方式歸納為“握、碰、數、壓、伸、彈”進行干預。“握”:五指伸展，掌心向上，然后握拳；“碰”:拇指分別與示指、中指、無名指、小指觸碰；“數”:五指伸展，依次 將拇指、示指、中指、無名指和小指彎曲進行數數；“壓”:五指伸展，用拇指依次按壓示指、中指、無名指和小指；“伸”:五指并攏，手心向上，然后用力伸開五指；“彈”:用拇指分別依次按住示指 、中指、無名指和小指的指尖，然后彈開示指、中指、無名指和小指。穿刺前給患者及其家屬示范手指操的做法，穿刺后一天開始督促患者行手指操每天兩次，早上8 點至9 點間一次，晚上20 點至21 點間一次，每次十分鐘左右，步驟可交替循環。有創血壓監測時密切關注患者的病情及穿刺部位的情況, 若患者出現生命體征變化、肢體麻木或疼痛難忍等則應立馬暫停康復訓練, 待情況緩解后視情況再次鍛煉, 若有傷口出血、局部水皰、橈動脈痙攣則立即停止鍛煉。

1.2.2 評價方法

（1）肢體疼痛:根據模擬視覺評分法(VAS)，我們將標準簡化，分為無痛、輕度疼痛(痛覺似有似無，可以忽略，常伴有瘙癢和酸麻等感覺) 、中度疼痛(疼痛猶如針刺一般，較持久，但不影響日常生活，可不需用藥)和重度疼痛(疼痛猶如暴裂切割撕裂一般，不能忍受，需要使用止痛藥)；（2）局部出血情況:因為Christensen標準對患者來說太過于專業難懂，所以我們將此評價標準簡化，分為無出血(穿刺口未見滲血 )、少量出血(有滲血但并未滲透紗布和彈力繃帶)、明顯出血(滲血滲透紗布和彈力繃帶)；（3）手掌腫脹程度:使用皮尺測量手掌周徑，在手指完全合攏后，由拇指第2指關節起水平繞手1 周的長度分別在穿刺前、穿刺后1d、2d、3d 進行測量，并以穿刺前為基準，根據實測值和基準之間的差值進行評價，無腫脹(差值＜0.5cm)、輕度腫脹(差值介于0.5～1.5cm)、中度腫脹(差值介于1.6～2.5cm)、重度腫脹(差值＞2.5cm 或手掌出現明顯淤青)。

1.3 統計學方法

2 名研究組成員分別將數據錄入Excel 表格中，并進行一致性檢驗，確保數據的準確性，隨后導入SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，研究數據采用頻數進行描述，等級資料采用兩樣本比較秩和檢驗進行分析，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛情況，見表1。

表1 兩組患者術后疼痛情況比較（n）

2.2 兩組術后出血情況的比較，見表2。

表2 兩組患者術后出血情況比較（n）

2.3 兩組術后腫脹情況比較，見表3。

表3 兩組患者術后腫脹情況比較（n）

3 討論

無創血壓監測容易受人工加壓、降壓、袖帶松緊度、寬度等外界因素影響，且不能連續動態地監測患者血壓，有創血壓監測則彌補了無創血壓監測的不足。持續有創血壓監測在急危重癥、創傷手術期等患者監護中尤其重要，因有創血壓監測可動態監測血壓，及時發現患者血流動力學變化，當血壓過高或過低時，醫務人員能及時反應并積極處理，從而保障患者重要臟器的循環灌注及氧合供應[9]，促進患者康復。與肱動脈、足背動脈和股動脈相比較，橈動脈的位置相對固定且表淺，是進行有創血壓監測穿刺的理想通路，但在有創血壓監測過程中，也常伴有腫脹、疼痛和出血等并發癥，梁玉瑛[10]等對115 例進行有創血壓監測的危重患兒調查中發現，動脈置管導致的并發癥為36.4%，而另一項對心臟術后ICU 成年患者的研究中發現，有創血壓的并發癥更是高達50%[11]。其原因除了與持續肝素鹽水沖管、留置時間過長和患者自身狀況有關外，還可能與有創血壓監測穿刺后加壓止血和/或監測過程中彈力繃帶固定等操作有關。降低甚至是避免有創血壓監測相關并發癥的發生一直都是臨床需要解決的問題，雖然現階段出現了橈動脈止血器、上肢抬高護具等器具，提高了患者的舒適度，但未有證據證實這些器具能改善有創血壓監測出現的并發癥[12]。本次實驗中我們為您發現實驗組穿刺后出現并發癥的概率為14%，而對照組為32%，實驗組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05)。

3.1 上肢肢體疼痛的比較

上肢肢體疼痛是由于有創血壓監測導致橈神經和正中神經受壓，使患者感覺到麻木和疼痛[13]。本研究采用六步手指操康復鍛煉的方法進行患者上肢肢體疼痛效果比較，研究結果發現實驗組患者疼痛例數小于對照組疼痛例數，但差異無統計學意義，與梁菲[6]等以六步手指操改善經橈動脈介入術后患者肢體疼痛結果不一致，分析原因可能與樣本量有關，也可能與經橈動脈有創血壓監測患者和經橈動脈介入術治療患者的生理和心理狀態有關，因此還需我們進一步的深入探討，以驗證六部手指操康復鍛煉是否能改善患者疼痛癥狀。

3.2 手掌腫脹的比較

手掌腫脹是指由于有創血壓監測穿刺后的導致橈動脈的血流部分阻斷或穿刺部位受壓直接或間接影響橈動脈的血液循環，造成患者手掌腫脹[13]。通過比較腫脹出現的例數，我們發現實驗組少于對照組，差異具有統計學意義，研究結果與其他研究一致[6]，這表明六步手指操對改善手掌腫脹是有幫助的。六步手指操能有效地促進手掌的局部血液循環和物質的代謝，這就使得組織液的生成大大減少緩解手掌的腫脹。

3.3 局部出血的比較

局部出血是指穿刺點有少量血液滲出[14]。通過比較出血發生的例數，我們發現實驗組是明顯少于對照組的，差異具有統計學意義，這使得我們相信六步手指操能有效地改善穿刺部位出血的情況。有研究表明，穿刺后患者的手部運動，特別是腕關節運動，可能會引起患者穿刺部位出血[13]。六步手指操增加患者的手部運動，但是局部出血發生率缺減少。原因分析，其一，六步手指操避開了腕關節的運動；其二，適當可耐受范圍內的手部運動能促進血液流動，降低出血的風險。

4 小結

有創血壓監測的過程中，因多種因素影響，患者可能會出現疼痛、腫脹和出血等并發癥，給患者造成不舒適感甚至影響患者心情，從而不利于疾病的康復。本研究中以“握、碰、數、壓、伸、彈”為主的六步手指操可有效改善有創血壓監測過程中患者肢體腫脹和出血的情況, 提高患者的舒適度，因此可以為科室管理者制定預防有創血壓監測并發癥的護理措施提供參考。但是本研究也存在幾點不足，首先，本研究僅是在單一的科室進行研究，未涉及其他重癥監護病房，可能會存在選擇偏倚；其次，本研究納入樣本量較少，因此還需要大樣本，多中心的研究下一步我們需要在其他急危癥狀科室甚至其他醫院進行研究并進行長期效果監測，以驗證此方法的有效性。