淚溝畸形的解剖、分型與治療

劉城宏，王太玲

（中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院，北京）

0 引言

由于毗鄰結構豐富、解剖層次復雜，下瞼整形在各類面部年輕化手術中極富挑戰且不乏爭議。人們進行下眼瞼整形的目的主要是為了達到下瞼年輕化，既往認為眼袋是導致下瞼老化的唯一因素，但一些無眼袋及消除眼袋后仍存在“憔悴感”的病例說明事實并非如此，從而使越來越多的學者開始重視淚溝對眶周老化的影響。本文概述了目前所理解的淚溝形成的解剖原因、客觀評估淚溝嚴重程度的各種分類方法，并就淚溝畸形的非手術和手術治療手段及其主要并發癥的處理進行綜述。

1 淚溝的解剖及產生機制

1.1 定義

Flowers 于1993 年首次提出“淚溝”這一概念[1]。過去認為淚溝是一個肌性薄弱區，其內側為提上唇鼻翼肌，外側為提上唇肌，上方為眼輪匝肌眶部[2]。而近年來研究顯示淚溝實際位置在肌性薄弱區上界眼輪匝肌內側[3]。當前淚溝畸形多指從內眥斜向延伸到瞳孔中線的眶下內側凹陷，外側凹陷多稱之為瞼頰溝（palpebromalar groove）或瞼頰交界(lid-cheek junction)[4]。

1.2 眼輪匝肌支持韌帶(ORL)與淚溝

Muzaffar 等首次發現眼輪匝肌支持韌帶，并認為該韌帶存在于角膜緣外側，眼輪匝肌通過這一雙層膜性結構間接附著于骨膜上[5]。Wong 等發現下眼瞼內側也存在韌帶，即淚溝韌帶，是ORL在眼眶下內方的延續，其“束縛”作用使淚溝更明顯[6]。近來，Jehoon 等通過顯微計算機斷層掃描對ORL 進行三維結構分析，結果顯示該韌帶為類似于松餅狀的多層結構，像樹枝一樣與相鄰組織交錯連接[7]。黃成等認為眼眶下緣ORL 內窄外寬，內弱外強，內緊外松的表現，使下眼眶外側眼輪匝肌活動度較大而內側相對較小，故下瞼外側皮膚容易松弛，內側則容易產生淚溝[8]。另外，通過對ORL 組織學研究發現，其纖維組織結構中包含脂肪組織。其脂肪組織會隨年齡增長而產生組織萎縮，使相關區域（特別是淚溝區域）出現凹陷、溝壑化、分區明顯等老化特征[9]。

1.3 瞼袋與淚溝

Goldberg 認為，眶周凹陷容易使人產生瞼袋外觀，同時瞼袋發生也會凸顯眶周凹陷。他認為形成瞼袋主要有六大因素，包括：眶隔脂肪疝出、下瞼浮腫、淚溝畸形、皮膚彈性降低、眼輪匝肌肥厚突出、三角狀顴丘。淚溝畸形既可單獨出現又可與瞼袋相伴發生[10]。

1.4 周圍組織容量及性質的變化

淚溝通常受下方骨性結構影響，特別是年齡相關的上頜骨骨容量缺失，眶緣骨性容量的丟失在淚溝進展中占主導地位[11]。皮膚和皮下組織變薄也會顯露其下方結構的凹陷畸形，故淚溝會受皮膚彈性降低而加重[10]。淚溝下方中央和內側脂肪墊也存在組織容量缺失，眶隔完整性降低，加之重力長期作用可引起支持韌帶松弛以及面中部的下垂，均可加重淚溝畸形[11]。

2 淚溝分型

為更加客觀評價淚溝畸形以幫助外科醫生選擇更為合理的治療方式，學者們提出了多種淚溝分類評價方法。其中接受最為廣泛的是Hirmand 分型法和Barton 分度法。近年又有學者提出了眶下部凹陷等級的評價量表、ABL 分類系統及六步評估法，對淚溝評價有更加客觀系統的認識。

2.1 Hirmand 分型法 [12]

I 型：局限于內側的淚溝處組織容量減少，可伴有延伸區輕度的中面部低平。

II 型：患者表現為眶下外側和內側區域組織容量減少，可伴頰部扁平及輕度面中部組織容量減少

III 型：兼具I、II 型特點，表現為從內側到外側整個下眶周的圓弧形凹陷，以及面中部和頰部組織容量減少。

2.2 Barton 淚溝分度法 [13]

0 度：眶緣內外側均未見線狀分界，瞼頰交界處輪廓平滑；

I 度：內側出現輕度線性凹陷或陰影，外側瞼頰交界平滑；

II 度：瞼頰交界處肉眼可見的分界線，由內側延伸至外側，伴中度眶脂肪突出；

III 度：瞼頰交界處分界明顯，呈現臺階樣過渡。

2.3 眶下部凹陷等級評價量表 [14]

0 級：沒有可見的皮膚褶皺且內外側均未見容量減少；

1 級：下瞼內側到瞳孔中線有微小皮膚褶痕伴輕度容量缺失；外側的瞼頰交界平坦；

2 級：下瞼內側到瞳孔中線有明顯皮膚褶痕及輕度容量缺失，外側瞼頰交界平坦；

3 級：內側皮膚褶痕明顯且向外延伸超過瞳孔中線，伴中度容量缺失，外側瞼頰交界平坦，有輕度容量缺失；

4 級：內側皮膚褶痕明顯且向外延伸超出瞳孔中線，伴中度容量缺失，有明顯的皮膚褶痕自內而外延伸，并沿瞼頰交界形成皮膚凹槽；

5 級：皮膚褶痕從內向外延伸至外眥，有嚴重的組織容量缺失，沿著瞼頰交界形成明顯的階梯狀外觀。

2.4 ABL 分類系統及六步評估法[15]

我國臺灣學者為更好地指導淚溝畸形的矯正，建立淚溝標準化分類、評估及治療的方案，提出了ABL 分類系統及六步評估法。他將淚溝分為三類，即A（Atrophy）:萎縮型；B（bulging）:凸起型；L（laxity）：松弛型。每個類型包含4 種等級，具體如下表1。

萎縮（A） 凸起 松弛A0:無萎縮 B0:無凸起 L0:無松弛A1:淚溝 B1:眼袋 L1:面頰松弛A2:A1+PMG(瞼頰溝) B2:顴部條紋 L2:下眼瞼松弛A3:A2+前內側面頰凹陷 B3:B1+B2 L3:L1+L2

六步評估法（如圖）主要包括輕微低頭（Tilt）、提拉（Snap）、笑(Smile)、瞇眼(Squint)、拉(Pull)、推(Push)。其中輕微低頭和提拉是為了幫助判斷松弛型淚溝，笑和瞇眼為表情測試，拉是為了觀察淚溝韌帶的附著情況，推則是為了模擬治療后效果。總之，通過6 步評估法可以達到四個目標:(1)檢查下瞼皮膚是否松弛，從而確認患者歸于L 類;(2)評估患者表情對局部組織的影響;(3)觀察淚溝韌帶附著范圍，以幫助制定治療計劃;(4)模擬治療后的外觀，方便患者作出決定。

3 治療方法

3.1 非手術治療技術

由于淚溝凹陷的寬度范圍差異大，皮膚薄，加之眶脂肪墊的存在，淚溝的非手術矯正對操作技術有更高的要求。Lambros 強調，非手術方法矯正淚溝畸形需要提前做好以下幾方面的評估[16]：

（1）皮膚條件：瞼周皮膚厚且表面光滑的較菲薄、遍布皺紋的治療效果好；

（2）凹陷部位明確：凹陷界限越清晰越容易進行軟組織填充；

（3）眶脂肪墊凸出度，眶脂肪墊凸出程度越大越難矯正；

（4）淚溝上方皮膚的顏色：填充可能幫助改善下瞼“陰影”，但不會改善皮膚暗沉。

3.1.1 透明質酸(HA)填充及相關并發癥

目前最常見的人工填充材料為透明質酸。在治療前，需要確認主要血管和神經走行以確保注射的安全性。在淚溝處注射時可提前評估面動靜脈和眶下動脈內側分支的位置和所在層次，以免嚴重出血和血腫甚至栓塞事件的發生[17]?？粝聟^域皮膚菲薄，為了保證其外觀平整，需要質地柔軟的填充材料。透明質酸的稠度也可以通過利多卡因和鹽水稀釋來調整。研究顯示，市場上常見的三種透明質酸經稀釋后，其超微結構均不會發生變化[18]。

在注射HA 時，可以根據不同情況選擇鈍針或銳針。銳針更適合塑造精細輪廓，以便在眼輪匝肌上方相對安全的層次將HA注入皮下區域。當需要向眼輪匝肌下脂肪層填充HA 以增加組織容量并松解韌帶結構時，為避免損傷血管，建議使用鈍針[19]。使用鈍針可以降低眶下區域深層嚴重出血和血管受損的風險[6]。當下瞼存在相對較深且較細的凹陷時，無論是否與相應韌帶有關，都可在填充前用鈍針破壞并松解致密纖維組織，以減少韌帶結構限制作用。通過計算機斷層掃描對注入下眶區域的脂肪進行橫截面照片研究，發現對弓狀緣周圍纖維結締組織進行松解后，填充能更好幫助凹陷區域提升[20]。使用鈍針進行松解和注射的安全進針點位于角膜外側緣的垂線上，在下眶緣下方1.5-2.0 厘米處[21，22]。主要凹陷區域填充后，將稀釋后的HA 注入皮下淺層可改善細小褶痕，并使眶周皮膚變得平整。

對于有輕度眶隔脂肪膨出或眶下區大范圍扁平的病例，可以通過填充增加該區域的組織容量。理想進針點位于外眥水平線下2 厘米、眶外緣內側的垂線上。填充時通常先進行深層填充再進行皮下注射以期在達到平整的同時，還能去除細紋。由于內眥附近區域皮膚菲薄、皮下組織容量不足，沒有足夠的空間進行深層注射，因此淚溝內側的細微凹陷，宜行淺層注射[21]。

HA 作為填充劑不良反應少，且無需特殊的恢復時間。常見的副作用包括挫傷，發紅，疼痛，輪廓不規則以及填充后皮膚青藍色外觀（Tyndall 現象）等[23]。Tyndall 現象多出現于膚色淺且菲薄的部位。當填充層次過淺、注射過量時容易發生。適宜的注射深度是防止Tyndall 現象發生的關鍵。淚溝處建議填充層次在骨膜層水平，或至少在眼輪匝肌下層。Tyndall 現象易發區域或淺層注射時應避免HA 大劑量堆積，小劑量注射可以減少該現象的發生[24，25]。血管堵塞是面部注射填充的常見應少量嚴重并發癥。行淚溝填充時，需要格外注意保護眶下動脈和內眥動脈。內眥動脈是面部填充中最易受栓塞的動脈之一，沿內眥走行，與滑車上動脈和眶上動脈相吻合。進入內眥動脈的栓子可引起交通支閉塞造成局部皮膚血管危象，甚至引起眼動脈或視網膜中央動脈阻塞，導致失明[26,27]。迅速識別并發癥并作出相應處理對于減少后遺癥十分重要。當出現注射相關區域疼痛、局部顏色改變如發白、瘀斑或視野視力改變須立即停止注射，抽吸或擠出多余注射物，根據情況使用透明質酸酶，必要時可予以高壓氧及全身抗凝支持治療[28]。注射后數天至數周發生的延遲并發癥包括持續性硬結，感染和血管神經性水腫。堅持輕柔按摩對減小非炎性結節有一定作用，而炎性結節可能是由感染性因素造成的，需要采取抗生素濕敷或切開引流的措施[29]。

3.1.2 自體脂肪移植

自體脂肪移植術與HA 填充在注射技術上有一定相似性，操作前也都需認真確認眶周血管神經走行和層次。由于取材于自身脂肪組織，不會產生排異反應，是軟組織填充的安全選擇[29]。研究表明，在自體脂肪移植中加入富血小板血漿(PRP)可進一步改善移植效果[31,32]。一項面部亞單位脂肪注射的系統評價報告指出，每側淚溝平均脂肪注射量為0.65 毫升(范圍在0.3-1.0 毫升);眶下區(眶下緣至瞼頰交界處)每側平均1.4mL(范圍0.9～3.0mL);中面部平均每側1.4mL(范圍1.0～4.0mL)。與玻尿酸填充一樣，自體脂肪轉移并發癥包括注入血管引起血管堵塞導致皮膚壞死等。其他并發癥包括難以控制的脂肪存活率和/或引起的臨床可觸及或可見的腫塊等[33]。

3.2 手術治療技術及并發癥

進行手術操作前需要仔細詢問病史并進行眶周醫學評估，這是保障下瞼成形術成功的關鍵。主要的手術方法包括皮膚入路下瞼成形術及結膜入路下瞼成形術。其主要參考因素是有無需要去除的松弛皮膚。下瞼成形術已經從單純切除脂肪和皮膚的傳統模式發展到提倡保守性切除部分眶隔脂肪以恢復年輕輪廓的現代做法。Pezeshk 在Rohrich 的研究基礎上提出了 “六步下瞼成形術”，即:(1)增加顴深層脂肪；(2)經結膜入路保守性去除下瞼脂肪；，(3)選擇性松解輪匝肌支持韌帶；(4)外側眥成形術；(5)保守性皮膚切除；（6）自體脂肪填充[34]。不論采用何種技術，重要的是系統地評估以上每個步驟，以取得最佳治療效果。Goldberg 結膜入路法關鍵在于切開弓狀緣，剝離骨膜形成骨膜下腔隙，剝離范圍應達淚溝處，將內側脂肪墊帶蒂平鋪至剝離好的骨膜下平面。若淚溝凹陷程度較大，可以進一步將中間脂肪墊轉位至骨膜下腔隙以增加填充體積。骨膜下腔隙無血管分布，操作方便，邊緣過渡自然，帶蒂脂肪瓣不易在表觀形成明顯邊界。但術后該區由于血供相對不足，脂肪瓣容易因脂肪細胞壞死、纖維化、肉芽腫等原因變硬，該情況在6-12 個月可逐漸消退[35]。Kawamoto 和 Bradley 淚溝矯正法與Goldberg 結膜入路法類似，不同在于其剝離層次在骨膜上方，脂肪釋放后平鋪在骨膜上間隙。骨膜上腔隙相對更易剝離，脂肪瓣更易舒展以充分填充淚溝。骨膜上間隙血供豐富但要注意避免損傷內眥動脈等血管。另外需要注意，皮膚較薄的情況下該方法容易出現填充區表觀欠平整的現象[36]。經皮膚入路主要用于下瞼皮膚松弛嚴重需要同時進行皮膚切除的患者。Hamra 皮膚入路法強調釋放弓狀緣，保留眶隔脂肪并將其固定于眶下緣，行眶隔重置?？舾糁刂每梢栽鰪娤虏€支持結構，改善瞼袋外觀，使眶下緣飽滿流暢。然而由于眶隔下部張力增加，瘢痕和下瞼退縮的風險也相應增加[37]。脂肪瓣重置的常見固定方式主要分內固定法（internal fixation method ，IFM)和縫線經皮外置固定法（externalized percutaneous suture method ，EPSM)。雖然IFM 操作更加安全，但由于經結膜入路下瞼成型術的手術視野狹窄，EPSM 較IFM 難度小，故應用范圍更廣。EPSM 需經皮縫合且拆除縫線后有脂肪瓣移位等風險，恢復時間較長。EPSM 和IFM 均不能在手術中方便、精準地調整脂肪瓣位置。為了使脂肪瓣固定于最佳位置以確保眼瞼外觀的自然流暢，有學者嘗試了經結膜入路脂肪重置、口內固定的新方法。較皮外固定而言，口內固定更為隱秘，不需縫合，能減少瘢痕產生的風險?？趦裙潭赏ㄟ^縫線張力更靈活的調整固定角度，按審美需求更精確調整脂肪轉置角度和位置，操作簡單，恢復時間短[38]。

術中是否松解ORL 尚存爭議。Wong 等認為松解ORL 是改善淚溝畸形，獲得中面部和眶周年輕化的必要步驟[6]。而Norman 等通過病例對照研究發現ORL 松解組與未松解組在整體美學效果、淚溝畸形改善、術后淤斑等方面無明顯差異。而韌帶松解組患者術后腫脹持續時間明顯延長，發生術后外翻、結膜炎的可能性更高[39]。

幾種淚溝矯正的術式各有優劣，并存在相應并發癥。由于術后眼眶周圍淋巴阻塞和結膜干燥，偶可引發化膿性結膜炎。輕到中度的結膜炎可用抗炎和類固醇滴眼液或軟膏治療。紗布遮蓋患眼減少結膜暴露可以使部分患者癥狀得以改善。嚴重的化膿性結膜炎可用結膜切開加血管收縮滴眼液治療。持續的結膜炎反應通常是由于眼瞼錯位引起的，須治療糾正。眼瞼錯位輕至最低程度的鞏膜外露重至嚴重的瞼外翻。鞏膜外露可通過術后早期眼瞼按摩和膠帶牽拉等保守方式糾正。術后瞼外翻分為早期(術后第1周)和晚期(術后第1 個月)。早期外翻多是外眥成形術失敗的結果，需要早期手術矯正。晚期外翻通常在術后1 或2 個月期間逐漸加重形成，是眼瞼前層或后層瘢痕形成的結果。疤痕的層次可以用手指移動下眼瞼來評估。如果下眼瞼可以提起并移動，意味著疤痕在前層內。如果下眼瞼不能人為提起且相對固定，則意味著疤痕在后層內。晚期瞼外翻的治療可以先嘗試6-8 周的保守治療，若外翻持續不好轉則需手術治療[40]。術中應避免淚溝區過度解剖，以免損傷面神經頰支。這可能導致眨眼和眼瞼閉合困難或下眼瞼張力降低，并可能影響眼瞼淚液泵引流功能。術后早期可出現水腫和瘀斑，可術前及術后口服消腫藥物進行預防。

4 總結與展望

近年來，面部年輕化特別是眼周年輕化不斷發展，淚溝作為一個獨立的面部審美單位，越來越受到廣大求美者及整形醫師的重視。隨著對淚溝相關解剖研究的不斷深入，對其形成機制也有了更加全面的認知。為了給患者提供適宜的個性化診療方案，各國整形醫師提出了不同的淚溝畸形分級分度標準，且不斷細化，以便更好的進行術前評估以針對性指導臨床治療。淚溝畸形矯正總體分為非手術治療和手術治療兩類，具體需根據患者的眶周條件及意愿進行合理選擇。目前，在傳統淚溝畸形矯正方法的基礎上出現了很多改良和創新術式，其近遠期效果需要進一步基礎和臨床研究，以期最大限度減少并發癥并達到更好的美學效果。