囊胚評級及移植數目對35 歲以下女性移植結局的影響

孟慶艷，程東凱，于洪君，李寶山

（沈陽東方菁華醫院，遼寧 沈陽）

0 引言

過去的十年中，輔助生殖技術日益成熟，人們集中精力旨在提高妊娠率，潛在不良生殖結果的研究較少[1]。為了保證妊娠率，移植多個胚胎已廣泛應用，這往往導致雙胎和多胎妊娠的發生。早產是一種ART 并發癥，發生在體外受精后的高次多胎妊娠中[2]。Pingborg 等人研究發現，與單胎妊娠相比，接受體外受精的雙胎妊娠的早產風險增加了10 倍[3]。多胎妊娠還可使低出生重、剖宮產和妊娠糖尿病的發生率更高[4]。近年來，各國均提議最大胚胎移植數不應超過3 個，間接導致了雙胎移植(DET)的增加，然而，DET 仍會導致雙胎妊娠[5]。從而引出選擇性單胚胎移植，即一次助孕不止一個優質胚胎存在，但決定只移植1 個胚胎”的限制，選擇那個最有可能使患者懷孕的胚胎[6]。

近年來，無論是新鮮周期還是凍融周期，單胚胎移植都是研究熱點[7]。凍融囊胚與新鮮囊胚相比，其妊娠率較高。囊胚分級主要根據囊胚腔的擴張程度、內細胞團質量(ICM)和滋養外胚層上皮細胞（TE）外觀來確定。簡單地說，ICM 分為A(緊密排列，許多細胞)、B(松散排列，若干細胞)和C(極少細胞)，以及TE 分為A(許多細胞形成緊密的上皮)、B(少數細胞形成松散的上皮)和C(極少的大型細胞)[8]。

本研究以35 歲以下行凍融囊胚移植的患者作為研究對象，根據囊胚移植數及囊胚等級進行分組，比較單優質凍融囊胚組、雙優質凍融囊胚組、1 個優質1 個非優質凍融囊胚組、單非優質凍融囊胚組、雙非優質凍融囊胚組的臨床妊娠率、種植率、早期流產率、繼續妊娠率和雙胎率，分析囊胚等級對臨床結局的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年1 月至2017 年12 月在沈陽東方菁華醫院進行凍融囊胚移植的35 歲以下患者，共2133 個周期。根據囊胚評級及移植數分為如下5 組：A 組即單優質凍融囊胚組，共1548 個；B 組即雙優質凍融囊胚組，共397 個；C 組即1 個優質1個非優質凍融囊胚組，共114 個；D 組即單非優質凍融囊胚組，共36 個；E 組即雙非優質凍融囊胚組，共30 個，退化8 個。所有入選患者均簽署知情同意書，獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

hCG 注射后36 小時取卵。授精15 -18 小時后，根據原核評估受精情況。48h 后選擇胚胎進行移植，剩余胚胎進行囊胚培養、冷凍或丟棄。所有的胚胎培養都在CO2:O2:N2(6%:5%:89%)的環境中進行。

囊胚評級：根據Gardner 等人的報道，我們根據囊胚腔擴張的程度、ICM 發育的質量、TE 的外觀，將囊胚分為A、B、C 三個等級。A 級:ICM 中有大量緊密排列的細胞，上皮中有大量的TE 細胞。B 級為ICM 內的數個松散細胞和松散上皮內的數個TE 細胞。C級細胞在ICM 中很少，在上皮中很少有大型TE 細胞。

1.3 觀察指標

比較5 組的臨床妊娠率、種植率、早期流產率、繼續妊娠率和雙胎率。臨床妊娠：移植6-8 周后陰道B 超觀察到孕囊。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植囊胚周期數×100%；種植率=B 超下見孕囊數/移植囊胚數×100%；早期流產率=妊娠12 周期流產的周期數/臨床妊娠周期數×100%；雙胎妊娠率=雙胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的對比

根據表1 可知，幾組患者年齡、移植日子宮內膜厚度、不孕年限、不孕因素等一般資料差異間無統計學意義，P＞0.05。見表1。

2.2 兩組患者臨床結局的對比

五組患者間臨床妊娠率、種植率、流產率、雙胎率差異間具有統計學意義，P＜0.05。其中，A 組和B 組臨床妊娠率、種植率、流產率差異間無明顯統計學意義，P＞0.05；A 組和B 組臨床妊娠率、種植率、流產率均高于其它三組，差異間具有統計學意義，P＜0.05；B 組雙胎率明顯高于其它四組，差異具有統計學意義，P＜0.05；A組和D 組雙胎率差異間無明顯差異（P＞0.05），明顯低于其它三組（P＜0.05），但D 組妊娠率明顯低于其它四組（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料的對比

表2 兩組患者臨床結局的對比

3 討論

輔助生殖技術的廣泛應用幫助了許多夫婦受孕，同時也提高了多胎妊娠率[9]。多胎妊娠與孕產婦和新生兒并發癥增多有關，包括高血壓、糖尿病、出血、貧血、泌尿生殖系統感染、早產和低出生重。因此，單胚胎移植似乎是實現這一目標的最有效方法。減少多胎妊娠在產科風險和兒童健康結果方面的優勢是顯而易見的，但對單胎與多胎移植的整體療效的影響一直存在爭議。系統綜述表明，新鮮循環單胚胎移植的活產率低于雙胚胎移植，而新鮮和冷凍單胚胎移植的累積活產率與新鮮雙胚胎移植的相似[10]。

胚泡擴張的滋養外胚層(發育成為胎盤)和內細胞團(發育成為胎兒)的形態也被用來預測胚胎著床。Gardner 提出的形態學分級系統常用于評估囊胚，該系統中，內細胞質量、營養外胚層和囊胚擴張狀態被分級。Richter 等通過測量胚泡直徑、滋養外胚層細胞數量和內細胞質量大小及形狀對胚胎進行分級[11]。研究者發現，更大的內部細胞體積更能預測移植。滋養外胚層在移植胚胎和非移植胚胎間無明顯差異。相反，一個中心對1117 個單個囊胚移植的研究得出表明，滋養外胚層是活產的最重要預測因子[12]。即使有成熟的囊胚分級系統，在移植單個胚胎時最重要的特征仍未確定。

本研究以35 周歲以下女性囊胚凍融移植為研究背景，結果得出，高評分的囊胚能夠明顯提高移植后的妊娠率和種植率。Kovacic 等人報道內細胞團緊密包裹著許多細胞，有助于提高種植率和活產率[13]。Lundin 等人報道ICM 與妊娠率和活產率呈正相關，內細胞團評級為A 級的囊胚移植后早期流產的百分比約為B 級或C 級囊胚的一半，這表明較大的內細胞團增加了維持妊娠的能力。同時指出與低等級的ICM 和TE 相比，高級別ICM 和TE(即AA)的囊胚移植，獲得活產的機會大約是低級別的兩倍[14]。

Ahlstro 等人指出，囊胚擴張的程度與TE 細胞的數量和黏合性有關，可以防止囊胚腔液和鈉離子的滲漏[12]。因此，良好的TE級可能反映囊胚有效地將離子泵入空腔，并在細胞內誘導水的滲透積累，從而導致胚泡擴張。Honnma 等人最近對1087 例冷凍選擇性單胚胎移植的研究發現，滋養外胚層形態與持續妊娠和流產率之間存在顯著的統計學相關性[15]。既往研究表明，在預測妊娠結局時，內部細胞質量比滋養外胚層更重要[16]。而最近的數據顯示，滋養外胚層形態可能與非整倍體直接相關[17]。在對194 個整倍體胚胎和238 個非整倍體胚胎的分析中，Alfarawati 等人發現營養外胚層形態較差的胚胎發生非整倍體的概率是營養外胚層形態良好的胚胎的2.5 倍[18]。這種對胚泡非整倍性的影響在囊胚期可見，而在卵裂期未見，證實了囊胚期形態評估的優勢。

綜上所述，35 歲以下女性在選擇轉移囊胚時，可優先選擇移植1個優質凍融囊胚。在任何囊胚發育階段，ICM 和TE 等級高的囊胚移植可降低早期妊娠損失的風險。而當該周期無優質囊胚時，可選擇移植2個非優質凍融囊胚以保證一定的單個移植周期妊娠率。