芬太尼透皮貼聯合鹽酸曲馬多口服治療中度肝癌疼痛的臨床療效以及安全性

鐘紹良

（浙江省杭州市余杭區中泰街道社區衛生服務中心，浙江 杭州）

0 引言

原發性肝癌起源于肝臟的上皮或間葉組織，是我國高發的，危害極大的惡性腫瘤。肝癌病灶的生長壓迫或侵犯肝臟包膜，而肝臟包膜有著豐富的神經末梢，因此幾乎每個肝癌病人都在經歷著肝癌的疼痛，尤其是在肝癌中晚期，肝癌的疼痛讓很多病人都痛苦不堪，使得患者不僅要長期忍受精神上和肉體上的巨大痛苦，而且生活質量也受到嚴重影響[1]。

目前，控制癌痛的主要方法是藥物治療。WHO 制定的癌痛三步止痛原則是臨床治療癌痛的基本指導和教學工具，得到了廣泛的認可和應用。根據其基本原理，口服給藥和經皮給藥是最常見的兩種給藥方式。芬太尼透皮貼劑是一種強阿片類鎮痛藥，對于無法口服止痛藥或需要長期使用止痛藥但不能耐受肌肉注射的患者，是最佳選擇[2]；鹽酸曲馬多為人工合成的阿片類鎮痛藥，可用于治療中等至嚴重的疼痛[3]。本文旨在探討芬太尼透皮貼劑聯合鹽酸曲馬多緩釋片治療中度肝癌疼痛的臨床鎮痛效果及安全性，為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以2018 年3 月至2019 年2 月在我院就診的76 例經病理學診斷為原發性肝癌疼痛患者為研究對象，其中男性患者40 例，女性患者36 例，年齡35～68 歲，平均(55.14±10.23)歲；所有肝癌疼痛患者的疼痛數字評分（NRS）均在4～6 分，屬于中度疼痛；生活質量KPS 評分(52.33±5.36)分。所有患者均無心血管系統、呼吸系統、血液系統疾病，均無嚴重肝腎功能損害，均無精神病史及阿片類藥物濫用史，

將76 例原發性肝癌疼痛患者隨機分為聯合治療組、嗎啡組和羥考酮組。聯合用藥組患者28 例，其中男性16 例，女性12 例，平均(53.76±11.80)歲，NRS(5.4±1.9)分，KPS 評分(33.14±5.25)分；鹽酸嗎啡緩釋片組患者25 例，其中男性15 例，女性10 例，平均年齡(54.15±11.03)歲，NRS(5.6±1.6)分，KPS 評分(33.80±5.77)分；鹽酸羥考酮緩釋片患者23 例，其中男性9 例，女性14 例，平均(55.31±12.02)歲，NRS(5.5±1.4)分，KPS 評分(32.11±5.08)分。三組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義(P 均＞0.05)，具有可比性。患者簽署同意書，且本研究在醫院倫理委員會批準的情況下實施。

1.2 治療方法

聯合治療組：給予芬太尼透皮貼劑（芬太克，常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20057055，25μg/h，2.5mg/貼）聯合鹽酸曲馬多緩釋片治療。芬太尼透皮貼劑，25μg/h，外用，72h 更換一次，貼于平整、潔凈、干燥的皮表面，在更換貼劑時，應更換粘貼部位，用藥過程中根據疼痛的緩解程度調整劑量。鹽酸曲馬多緩釋片的用量視疼痛程度而定。一般從每次50mg 開始服用，12h 服用一次，根據患者疼痛程度可調整用藥劑量。

嗎啡組：給予鹽酸嗎啡緩釋片（太極集團西南藥業股份有限公司，國藥準字H10930078，30mg/片）治療。必須整片吞服，不可截開或嚼碎。從每12h 服用10mg 或20mg 開始，根據鎮痛效果調整劑量，以及隨時增加劑量，達到緩解疼痛的目的。

羥考酮組: 給予鹽酸羥考酮緩釋片（ 奧施康定，萌蒂（中國）制藥有限公司，國藥準字J20110013，5mg/片）治療。必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。初始劑量一般為5 毫克，每12 小時一次，然后根據情況仔細滴定，直到理想的止痛效果。

1.3 觀察指標[4]

所有患者均在藥物治療后3 周后進行鎮痛效果的評定，比較治療前后三組患者的疼痛強度、生活質量情況，同時觀察不良反應的發生情況，并記錄比較。

鎮痛效果評價：按世界衛生組織制定的疼痛緩解評價標準：完全緩解(CR)：疼痛消失；部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，不影響正常睡眠；輕度緩解(MR)：疼痛明顯緩解，但對睡眠有一定影響；無效(NR)：疼痛未受影響。鎮痛效果%=(CR+PR+MR)/總例數×100。

疼痛強度的評定：采用疼痛數字評分法（NRS）進行評分。無痛0 分，輕度疼痛1～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7～9 分，劇痛10 分。

生活質量的評定： 采用Karnofsky(KPS)功能狀態評分標準評定患者的生活質量。得分越高，健康越好，得分越低，健康越差。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 醫學統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用百分比（%）表示，組間統計采用校正Pearsonχ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床鎮痛效果

聯合治療組完全緩解患者20 例、部分緩解患者5 例、輕度緩解患者為3 例，臨床總療效為96.43%（27/28），其鎮痛效果顯著好于嗎啡組與羥考酮組（P＜0.05），見表1。

治 療 后，三 組 患 者 的NRS 評 分 分 別 為（1.0±0.5）分、（2.3±0.8）分、（2.1±0.9）分，均顯著低于治療前（P＜0.05）;聯合治療組的NRS 評分顯著低于嗎啡組與羥考酮組（P＜0.05），見表2。

表1 三組臨床鎮痛效果的比較（%）

表2 三組患者NRS 評分的比較

表2 三組患者NRS 評分的比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與聯合用藥組比較，#P＜0.05.

組別 病例數 治療前 治療后聯合治療組 28 5.4±1.9 1.0±0.5*嗎啡緩組 25 5.6±1.6 2.3±0.8*#羥考酮組 23 5.5±1.4 2.1±0.9*#

2.2 不良反應情況

聯合治療組發生惡心嘔吐1 例、便秘1 例、頭暈3 例、嗜睡2 例；嗎啡組發生惡心嘔吐5 例、便秘3 例、頭暈4 例、嗜睡2 例；羥考酮緩組發生惡心嘔吐4 例、便秘6 例、頭暈2 例、嗜睡3 例；聯合治療組惡性嘔吐與便秘的發生率顯著低于嗎啡組與羥考酮組組（P＜0.05）。

3 討論

癌性疼痛是疼痛部位需要修復或調節的信息傳到神經中樞后引起的感覺，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各種原因使50%～80%的疼痛沒有得到有效控制[5-6]。控制癌痛、提高患者的生活質量已成為腫瘤綜合治療中不可缺少的部分。癌性疼痛一般以藥物治療為主，手術治療往往需要結合病人的總體身體狀況及生存期考慮。明確患者的疼痛原因并給予治療后，必須對鎮痛效果及疼痛緩解程度予以評價，以便制訂今后治療方案及用藥劑量[7]。

阿片類鎮痛藥具有鎮痛效果好，持續時間長等特點，是WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”中用于治療中度或重度癌性疼痛的首要藥物之一。

芬太尼是一種阿片類或中樞鎮痛藥，主要與μ-阿片受體的相互作用有關。主要治療活性為止痛和鎮靜，鎮痛作用是嗎啡的75-100 倍。芬太尼透皮貼劑是采用透皮緩釋給藥系統制成的制劑，是目前臨床上唯一使用的阿片類透皮貼劑，對于用藥依從性不好的患者是首選。芬太尼透皮貼劑因為經過皮膚吸收，不經過肝臟代謝，沒有首過效應，生物利用度高[8-9]。

曲馬多為人工合成的阿片類中樞性鎮痛藥，可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對μ 受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對κ 和δ 受體的親和力僅為μ 受體的1/25。鹽酸曲馬多緩釋片是采用緩釋技術制成的制劑，可以延長體內鹽酸曲馬多治療濃度的維持時間，減少血藥濃度的波動[10]。

本研究結果顯示，芬太尼透皮貼劑聯合鹽酸曲馬多緩釋片用于原發性肝癌疼痛的治療，其疼痛緩解率顯著高于鹽酸嗎啡緩釋片與鹽酸羥考酮緩釋片，而且在治療后，其NRS 評分明顯降低，KPS 評分明顯增高，不良反應發生率顯著減低，說明芬太尼透皮貼劑與鹽酸曲馬多緩釋片聯合使用具有協同作用及減毒增效作用，提示其具有更好的臨床鎮痛效果及安全性。