基于SBAR交班模型改良ICU交班記錄單的臨床應(yīng)用效果

王利英 楊 瓊 牛 靜

（咸陽市中心醫(yī)院 陜西 咸陽 712000）

護(hù)理交接班是臨床護(hù)士對(duì)于患者病情掌握程度的體現(xiàn)，也是作為責(zé)任護(hù)士能夠有效與患者及醫(yī)生進(jìn)行溝通的體現(xiàn)。JCAHO研究，標(biāo)準(zhǔn)化的交接溝通，可有效提高交接質(zhì)量，減少或消除交接過程中安全隱患的發(fā)生[1]。我院重癥醫(yī)學(xué)科自2016年1月開始應(yīng)用SBAR交班模式，初期未進(jìn)行系統(tǒng)化規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用效果不太理想。隨著危重患者數(shù)量的增加，為了確保患者安全以及護(hù)理質(zhì)量的提升，自2016年4月開始，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行SBAR交班模式培訓(xùn)，取得較好成果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU開放床位12張，實(shí)際床位21張，共有護(hù)士37人。其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師15人，護(hù)士18人。

1.2 培訓(xùn)方法

結(jié)合我院護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃制定科內(nèi)層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，科內(nèi)護(hù)理工作形式為責(zé)任小組制，指定各小組組長為輔導(dǎo)老師，結(jié)合科室層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃安排內(nèi)容進(jìn)行理論知識(shí)學(xué)習(xí)，每周四科室內(nèi)集體學(xué)習(xí)，并針對(duì)近期收治危重患者的病情變化、觀察要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、進(jìn)行討論與學(xué)習(xí)，每兩月進(jìn)行理論考核，并納入績效考核項(xiàng)目中。定期培訓(xùn)的同時(shí)，在日常交班過程中應(yīng)用改良后的SBAR交班報(bào)告，交班存在薄弱知識(shí)點(diǎn)或交班重點(diǎn)不清楚，護(hù)士長則在交班后進(jìn)行指點(diǎn)，督促組長進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。

1.3 SBAR交班報(bào)告的改良、培訓(xùn)與應(yīng)用

通過對(duì)該溝通模式學(xué)習(xí)與了解，在原有交班模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良：S（Situation現(xiàn)狀）：包括患者的床號(hào)、姓名；現(xiàn)存情況；B（Background背景）：包括患者的主訴、代訴、既往史、家族史以及此次發(fā)病的原因依據(jù)及分析；A（Assessment評(píng)估）：包括患者的異常反應(yīng)、異常報(bào)告值、患者的心理狀態(tài)、對(duì)問題的評(píng)估、觀察要點(diǎn)；R（Recommendation建議）：包括已采取的護(hù)理措施、對(duì)問題處理的建議[3]。查找相關(guān)資料后，成立以護(hù)士長為組長，責(zé)任組長為成員的SBAR交班報(bào)告資料收集小組，改良交班報(bào)告的亮點(diǎn)在于在原有的基礎(chǔ)上增加了Self—Introduction自我介紹，明確層級(jí)[4]有研究表明，分層級(jí)有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量及臨床技能[5]；在現(xiàn)狀中，添加患者的診斷、入住時(shí)間、患者的意識(shí)、瞳孔變化情況、患者的手術(shù)名稱以及患者存在的管道，此外為了了解患者特殊用藥情況，增加了交班時(shí)患者正在輸入的液體情況；為了更詳細(xì)了解患者信息增加了患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的病情變化及處理結(jié)果、24小時(shí)的血糖以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的動(dòng)態(tài)波動(dòng)范圍、24小時(shí)患者的出入量以及液體平衡情況；

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 通過收集2016年7月到2017年12月之間SBAR交班報(bào)告，隨機(jī)選取交班報(bào)告。交班報(bào)告納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照表格格式書寫工整，參考并遵循病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，其要求：“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”[5]；②詳細(xì)填寫值班時(shí)間、責(zé)任護(hù)士、層級(jí)級(jí)別；③對(duì)于新入院患者詳細(xì)記錄病情變化；④詳細(xì)記錄患者24小時(shí)內(nèi)特殊病情變化；⑤對(duì)于病情變化醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑、護(hù)理給予的措施、護(hù)理的評(píng)價(jià)是否完整；⑥患者重點(diǎn)注意的異常化驗(yàn)值；⑦患者現(xiàn)階段存在重要的護(hù)理問題及接班者重點(diǎn)觀察要點(diǎn)；⑧醫(yī)生根據(jù)患者病情對(duì)護(hù)理工作的指導(dǎo)。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共收集標(biāo)本1888份，其中合格1281份；不合格607份。通過“交班報(bào)告書寫方面、資料收集方面、交班閱讀方面”運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行原因分析。

（1）低年資護(hù)士對(duì)于疾病觀察要點(diǎn)不全面，預(yù)見性較差；

（2）未能充分關(guān)注患者心理狀態(tài)；

（3）交班報(bào)告無日期、無對(duì)應(yīng)責(zé)任護(hù)士姓名；

（4）異常化驗(yàn)值未能體現(xiàn)患者疾病特性及相關(guān)性。

1.4.2 根據(jù)上述存在的問題，立刻組成以護(hù)士長為組長、責(zé)任組長為組員的培訓(xùn)小組，針對(duì)問題一：動(dòng)態(tài)調(diào)整層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，邀請(qǐng)專科高年資護(hù)師對(duì)疾病觀察要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)；針對(duì)問題二：邀請(qǐng)精神心理科醫(yī)生、護(hù)師對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，在日常工作中制作出清醒患者溝通卡；針對(duì)問題三：每日晨交班后，有責(zé)任組長收集交班報(bào)告并進(jìn)行質(zhì)控，確保交班報(bào)告的內(nèi)涵性；針對(duì)問題四：邀請(qǐng)科內(nèi)高年資醫(yī)師對(duì)疾病相關(guān)化驗(yàn)進(jìn)行解讀并指導(dǎo)臨床護(hù)理重點(diǎn)。通過為期1月時(shí)間進(jìn)行不斷改進(jìn)，影響交班報(bào)告不合格因素均明顯改善，利用PDCA循環(huán)工具提出的整改措施均為有效措施。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)我院2016年及2017年危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表以及每月醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過運(yùn)用改良后SBAR交班后，醫(yī)生對(duì)于護(hù)士臨床工作滿意度有明顯提升，如圖：

醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查對(duì)比

2.結(jié)果

通過前期的整改措施應(yīng)用，改良后的SBAR交班報(bào)告在危重患者交接班過程中，發(fā)揮出較好的效果。從最初的簡單交接繁瑣內(nèi)容到詳細(xì)的交接患者現(xiàn)存在、可能會(huì)發(fā)生的問題以及接班護(hù)士工作中應(yīng)該注意的重點(diǎn)，不僅提高了責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情變化的觀察、也提升了責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的預(yù)見性思維；不僅提升了語言組織能力，也提高了與主管醫(yī)生溝通的有效性，增強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度及滿意度。

3.討論

3.1 SBAR交班模式能夠提取患者有效信息

應(yīng)用SBAR交班模式后根據(jù)表格要求責(zé)任護(hù)士將帶有預(yù)見性思維，主動(dòng)接受患者信息，并進(jìn)行問題分析，給予分析、歸納、總結(jié)后采取相應(yīng)措施，并將有效信息傳遞給予主管醫(yī)生，從而護(hù)士積極協(xié)助患者解決現(xiàn)存的主要問題，確保護(hù)理安全，并促使護(hù)士主動(dòng)加強(qiáng)巡視病房、及時(shí)與高年資護(hù)師溝通及與主管醫(yī)生溝通，提高護(hù)士管理患者的能力以及主動(dòng)性。

3.2 SBAR 的報(bào)告形式有助于促進(jìn)醫(yī)護(hù)和諧、提高護(hù)士自身價(jià)值

運(yùn)行SBAR交班模式后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)觀察病情、主動(dòng)巡視病區(qū)，發(fā)現(xiàn)問題盡心分析并及時(shí)匯報(bào)，與醫(yī)生共同全面、系統(tǒng)的分析病情，對(duì)患者的問題作出正確的判斷和處置，從而提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)可度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)和諧。

4.小結(jié)

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，對(duì)護(hù)理人員的能力和角色定位提出了更高的要求，因此大力推廣SBAR 報(bào)告在臨床上的應(yīng)用，SBAR始終是以問題為導(dǎo)向的報(bào)告模式，符合醫(yī)學(xué)判斷邏輯，使溝通達(dá)到信息完整、內(nèi)容準(zhǔn)確、傳遞清楚，同時(shí)提高護(hù)士綜合能力，有利醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作，推動(dòng)患者安全的發(fā)展。使護(hù)士能夠在短時(shí)間內(nèi)快速掌握專科疾病特點(diǎn)，滿足專科工作需求，有利于培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)判性思維能力。