兒童哮喘，最忌擅自停藥

舒暢

哮喘是一個(gè)全球性的重大健康問(wèn)題。特別是近年來(lái)，兒童哮喘的患病率及死亡率均有上升趨勢(shì)，哮喘成為很多國(guó)家常見的兒童期慢性疾病之一。家有哮喘兒童，家長(zhǎng)們?cè)谟盟幧蠒?huì)有很多困惑。下面我們就一起來(lái)看看兒童哮喘如何合理用藥吧。

哮喘兒童可以出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促和胸悶，尤其喜歡在夜間和凌晨發(fā)作或癥狀加重。這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)或組合出現(xiàn)，不同孩子的癥狀表現(xiàn)不同，且輕重不一。

急性發(fā)作首選速效β2受體激動(dòng)劑

哮喘藥物治療的基礎(chǔ)，是對(duì)孩子的哮喘病情進(jìn)行分期。一般，我們根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，把哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

急性發(fā)作期是指孩子突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶，或原有癥狀急劇加重。慢性持續(xù)期是指最近3個(gè)月內(nèi)孩子不同程度出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。臨床緩解期則是指孩子經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

在哮喘急性發(fā)作時(shí)， 吸入型速效β 2 受體激動(dòng)劑沙丁胺醇或者特布他林，是目前最有效的緩解藥物，也是所有年齡段兒童急性哮喘的首選治療藥物，還可以用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。這類藥物可以舒張支氣管平滑肌，使氣流迅速增加，可以快速緩解哮喘的四大典型癥狀。以最常用的沙丁胺醇吸入制劑為例，起效時(shí)間為5分鐘～10分鐘，用藥后50分鐘作用最強(qiáng)，藥效持續(xù)時(shí)間3小時(shí)～6小時(shí)。

對(duì)于中重度哮喘，或吸入速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物異丙托溴銨作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。有部分基層醫(yī)院會(huì)給孩子開茶堿、氨茶堿用于治療哮喘急性發(fā)作，但由于氨茶堿的支氣管舒張效應(yīng)弱于沙丁胺醇這類速效β2受體激動(dòng)劑，而且治療劑量和中毒劑量很接近，從有效性和安全性角度考慮，一般不推薦靜脈使用茶堿類藥物。

長(zhǎng)期控制主要靠三類藥物

對(duì)于哮喘兒童的長(zhǎng)期控制治療方案，也是有年齡差異性的。全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）是以5歲為界，區(qū)分為5歲以下兒童與5歲以上兒童以及成人哮喘的長(zhǎng)期控制治療方案。5歲以下的兒童群體吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及其復(fù)方制劑的安全性及有效性并沒(méi)有非常充分的研究，所以5歲以下兒童的哮喘長(zhǎng)期治療方案中，是不包含吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及其復(fù)方制劑的。

而長(zhǎng)期控制治療藥物主要有以下三類：

第一類：吸入性糖皮質(zhì)激素。兒童常用吸入糖皮質(zhì)激素品種主要有布地奈德、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。這些吸入激素被制作成了不同的劑型，比如霧化混懸液、壓力定量氣霧劑和干粉吸入劑，均具有較好的臨床療效。醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子的病情、年齡選用不同劑型的吸入糖皮質(zhì)激素。布地奈德是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局目前批準(zhǔn)的唯一可用于4歲以下兒童的霧化吸入糖皮質(zhì)激素。

第二類：白三烯受體拮抗劑。作為吸入性糖皮質(zhì)激素的替補(bǔ)選手，白三烯受體拮抗劑的代表藥物是孟魯司特鈉。對(duì)于無(wú)法使用或者實(shí)在不愿意使用吸入性糖皮質(zhì)激素，或者同時(shí)合并過(guò)敏性鼻炎的孩子，可以選用白三烯受體拮抗劑。

第三類：吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和我們之前提到的速效β2受體激動(dòng)劑都屬于β2受體激動(dòng)劑，兩者的作用機(jī)理是一樣的。只是長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的作用時(shí)間在12小時(shí)以上，可以達(dá)到長(zhǎng)期的支氣管擴(kuò)張效果，改善肺功能，增加孩子無(wú)哮喘癥狀天數(shù)。

雖然看起來(lái)益處頗多，但長(zhǎng)期使用與小部分人群哮喘重度發(fā)作和死亡率增加可能相關(guān)。如果同時(shí)使用吸入性糖皮質(zhì)激素，似乎可以減少或者是避免這種嚴(yán)重不良反應(yīng)。所以美國(guó)FDA發(fā)出警告——哮喘治療中禁止使用吸入性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑單藥治療。不過(guò)家長(zhǎng)也無(wú)需擔(dān)心，我國(guó)上市的含有吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的藥物均為與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的復(fù)方制劑——舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）和信必可（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）。

家長(zhǎng)最擔(dān)心的三個(gè)核心問(wèn)題

在兒童哮喘藥物治療方案中，家長(zhǎng)們最擔(dān)心的幾個(gè)核心問(wèn)題什么？

1.吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療來(lái)說(shuō)是最有效的藥物，長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育嗎？

在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)看看上面這張表格。家長(zhǎng)們可以把孩子目前正在使用的吸入性糖皮質(zhì)激素的品種、用量，結(jié)合孩子的年齡，來(lái)對(duì)照一下，看看孩子目前是屬于低中高哪一個(gè)劑量范圍，然后再結(jié)合劑量來(lái)評(píng)估不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

吸入性糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)有兩個(gè)方面：一是因?yàn)槲胄蕴瞧べ|(zhì)激素局部沉積于口咽部及喉部引起的，比如喉嚨痛、聲音嘶啞及鵝口瘡。通過(guò)吸入后漱口并吐出漱口水，可以有效減少相關(guān)副作用的發(fā)生率。二是因?yàn)槲胄蕴瞧べ|(zhì)激素也可以通過(guò)經(jīng)口咽部胃腸道吸收和經(jīng)肺部吸收進(jìn)入體循環(huán)而發(fā)生全身不良反應(yīng)，家長(zhǎng)們所擔(dān)心的影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育就屬于這一方面。

家長(zhǎng)們的擔(dān)心是有道理的，專家也有這樣的擔(dān)心，因?yàn)榇_實(shí)觀察到使用低中劑量吸入性糖皮質(zhì)激素的孩子，身高的生長(zhǎng)速度明顯低于同齡孩子。但隨著這些孩子慢慢長(zhǎng)大，他們成年后的身高仍然可以達(dá)到正常水平。哮喘孩子因?yàn)榧膊〉挠绊?，青春期?huì)延遲一些，雖然長(zhǎng)得慢點(diǎn)，但這些孩子可能會(huì)在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)持續(xù)生長(zhǎng)。

2.長(zhǎng)期使用孟魯司特鈉是否安全？網(wǎng)傳孟魯司特相關(guān)神經(jīng)精神反應(yīng)是怎么回事？

孟魯司特鈉的上市后研究發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉相關(guān)神經(jīng)精神反應(yīng)的病例報(bào)告，具體癥狀包括夢(mèng)境異常、幻覺、失眠、易怒、焦慮、躁動(dòng)、攻擊性行為、震顫、抑郁等。從全球范圍內(nèi)搜集到的不良反應(yīng)報(bào)道來(lái)看，兒童神經(jīng)精神事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人，其中攻擊性行為和噩夢(mèng)的發(fā)生率最高，包括噩夢(mèng)在內(nèi)的睡眠障礙多見于嬰幼兒，而抑郁、焦慮等癥狀更容易出現(xiàn)在青少年群體。

2020年3月4日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布黑框預(yù)警：抗哮喘以及抗過(guò)敏藥物孟魯司特鈉可誘發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)精神不良事件，建議限制其用于過(guò)敏性鼻炎的治療。畢竟孟魯司特鈉的上市時(shí)間只有短短20年，更多的不良反應(yīng)信息搜集及藥物安全性研究仍在持續(xù)進(jìn)行中。家長(zhǎng)們?cè)诮o孩子使用孟魯司特鈉期間，需要知道孟魯司特鈉和這些異常行為可能存在潛在關(guān)聯(lián)性，如果孩子存在精神疾病，或者有精神疾病家族史，就不建議選擇孟魯司特鈉作為長(zhǎng)期治療用藥。

3.孩子的哮喘癥狀緩解了，是否可以自行停藥呢？

不行！即使沒(méi)有癥狀，孩子的氣道慢性炎癥是長(zhǎng)期存在的，當(dāng)氣道慢性炎癥進(jìn)展到一定程度時(shí)，可以出現(xiàn)氣道不可逆的改變。這種氣道長(zhǎng)期不可逆的狹窄及氣流受限，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的呼吸功能受損，嚴(yán)重影響日常活動(dòng)。

不管是急性發(fā)作期還是緩解治療期，都有特定的藥物治療方案。急性期的時(shí)候，因?yàn)楹⒆哟l(fā)作的癥狀比較重，家長(zhǎng)的用藥依從性通常是比較好的。但隨著孩子癥狀的好轉(zhuǎn)，緩解治療期家長(zhǎng)往往比較難堅(jiān)持給孩子持續(xù)用藥。最不可取的方式就是擅自給孩子停用緩解治療藥物。