慢性心力衰竭心功能評價方法現狀分析

許秋雯 郭自強

[摘要] 慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發病率高，是目前嚴重的心血管病之一。目前臨床常用的心衰心功能評估方法主要有紐約心臟協會心功能分級、6分鐘步行試驗、利鈉肽等實驗室檢查、超聲心動各參數評估以及血流動力學監測等。本文就這5種評價心衰心功能及其預后的方法進行詳細分析，如何快速、準確地評估心衰患者心功能狀態及預后是值得我們深思的問題。

[關鍵詞] 慢性心衰;心功能評價;心功能分級;心功能檢測

[中圖分類號] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0035-04

Status analysis of function evaluate methods in chronic heart failure

XU Qiuwen1 ? GUO Ziqiang2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100029， China; 2. Department of Cardiology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100078， China

[Abstract] The chronic heart failure （“HF”for short） is the severe stage and the end of various heart diseases， which has high incidence. HF is one of the most serious cardiovascular diseases. At present， the common methods of HF cardiac function evaluation are New York heart association classification， 6 minute walk test， the detection like natriuretic peptide， echocardiography and hemodynamic monitoring. This paper makes a detailed analysis of 5 methods for the cardiac function evaluation and prognosis of HF. It is a thought-provoking question about how to assess the functional capacity of chronic heart failure patients conveniently and precisely.

[Key words] Chronic heart failure; Cardiac function evaluation; Cardiac function classification; Cardiac function test

慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的嚴重表現和終末階段。目前認為其主要病因為原發性心肌損害和異常，神經內分泌系統激活導致心肌重構是心衰發生發展的重要因素[1]。臨床表現為呼吸困難、疲乏、液體潴留如肺部啰音、雙下肢水腫等。我國心衰住院患者病死率為4.1%[2]，其猝死原因是普通人群的5倍[3]。據推算，我國現有心衰患者450萬人[4]。面對龐大的心衰人群，快速、全面、準確地評估心功能是有效治療和判斷預后的前提和基礎。目前對慢性心衰患者心功能的評估，臨床常用的檢查和評價方法有紐約心臟協會（NYHA）心功能分級、6分鐘步行試驗（6MWT）、利鈉肽等實驗室檢查，超聲心動圖和血流動力學監測等。

1 NYHA心功能分級

NYHA心功能分級是臨床慢性心衰患者最常用的心功能評估方法，主要以日常活動是否出現呼吸困難和無力作為分類依據，可簡單、快速地對心功能狀態和預后進行評估。等級越高，提示心衰程度越重，預后相對越差。但NYHA分級的依據是患者的主觀感受，患者的主觀感受和耐受性無法確定、有關體力活動的衡量缺乏客觀參數，故醫師在臨床判斷時的主觀性較大，且NYHA分級評價易受有心衰相關癥狀非心衰類疾病的影響，故NYHA分級不能作為獨立評價心功能的預后指標[5]。

2 6MWT

6MWT是指用6 min內步行的距離來評價患者的心肺功能。Cahalim等[6]發現6 min之內步行距離與NYHA心功能分級呈中度負相關，6 min內步行距離越短，心功能分級越高。6MWT可輔助診斷NYHA心功能分級的Ⅱ、Ⅲ級，但NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級之間比較，差異無統計學意義[7]。Alahdab等[8]研究顯示，6MWD可用于預測患者的入院率和死亡率， 6MWD ≤200 m與6MWD>200 m的患者18個月的再入院率分別為68%和52%，40個月的死亡率分別為41%和19%。近年來，隨著心臟康復治療的進展，6MWD亦被用于評價康復治療效果[9]。

3 利鈉肽等實驗室檢查

3.1 B型利鈉肽（BNP）

BNP是心室壁張力增加時，心肌細胞分泌的一種多肽類激素，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，舒張血管，降低周圍血管阻力，促進排鈉利尿等作用[10]，其可調節外周血流動力學及容量超負荷。研究[11]顯示，BNP診斷慢性心衰的特異性為94.29%，靈敏度為88.16%;隨著NYHA心功能分級的升高，BNP水平逐漸升高，不同心功能分級間BNP水平亦有顯著性差異。張妍等[5]研究顯示，BNP水平與心功能分級高度相關，認為BNP水平是預測慢性心衰心功能分級的獨立因子[12]。BNP水平亦可用于評價心衰患者的治療效果[13]，預估患者的再住院率和死亡率。動態監測BNP水平[14]，根據BNP水平調整抗心衰藥物用量，可改善患者的生活質量及出院后1、3、6、9個月的6MWD，并減少再次住院率。

3.2 N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）

NT-proBNP與BNP同屬利鈉肽家族，與BNP同時分泌產生，為非活性氨基酸片段。史曉敏等[15]研究發現，心衰患者NT-proBNP>302.1 pg/mL時死亡或心血管事件再住院的風險是心衰患者NT-proBNP≤302.1 pg/mL的4.63倍;年齡>74歲的心衰患者，其死亡或心血管事件再住院的風險是年齡≤74歲的5.40倍，研究認為只有年齡和NT-proBNP是心臟事件再發生的預后因素。程新芹[16]研究結果顯示，NT-proBNP可成為充血性心衰（CHF）患者心源性猝死的獨立預測因素。叢輝等[17]研究顯示，BNP、NT-proBNP的表達水平隨NYHA心功能分級的升高逐漸升高，心功能Ⅲ、Ⅳ級患者與Ⅱ級患者的BNP、NT-proBNP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。BNP、NT-proBNP單獨檢測時的靈敏度分別是83.7%和88.6%，特異性為73.5%和60.6%，兩者聯合檢測時的特異性和靈敏度為81.3%和92.0%。

3.3 心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白

另有一些研究認為心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白水平聯合檢測有助于心衰的診斷。李家耀等[18]認為心衰組心肌酶譜水平高于對照組，隨著心功能等級的升高，心肌酶譜水平亦升高。高楓等[19]研究發現心功能Ⅱ～Ⅳ級患者NT-proBNP水平比較，差異有統計學意義，Ⅱ、Ⅲ級患者心肌肌鈣蛋白I水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05），且NT-proBNP與心肌肌鈣蛋白I聯合檢測的真陽性率高于單項檢測。史曉敏等[15]研究發現，大部分的心衰患者心肌損傷標志物水平不升高，小部分患者可能由于心肌細胞長期缺氧缺血導致心肌肌鈣蛋白I升高，但發生終點事件組的心衰患者，其心肌肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I水平要相應高于未發生終點事件組的患者。故而聯合檢測心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白和利鈉肽有助于心衰患者預后的判斷。

4 超聲心動圖

超聲心動圖顯示心臟斷層切面解剖結構圖像和實時運動情況，是臨床心臟結構和功能評估時的首選方法。李京等[20]研究顯示，高血壓左心室肥厚伴心衰的患者左室舒張末期內徑（LVDd）、左心房內徑（LAD）、心尖四腔切面二尖瓣口舒張早期最大血流速度/二尖瓣舒張早期最大運動速度（E/Ea）高于對照組，且隨著心功能分級的增加而增高，其左室射血分數（LVEF）較對照組明顯降低，隨著心功能分級遞增而下降。超聲心動綜合參數近年來常用于臨床研究，李韻[21]研究結果顯示，心衰組超聲綜合參數明顯高于對照組，且隨心功能分級的增加而增加。趙超占等[22]研究結果顯示，心衰超聲指數與NT-proBNP值呈正相關;NT-proBNP與LVEF呈負相關。但超聲心動參數與超聲技術人員超聲角度、位置、取切面圖的時間、經驗等關系密切，不同超聲技術人員檢查同一心衰患者的超聲參數可能不一致。

斑點追蹤顯像技術[23]可實時反映心肌的運動和變形，不受超聲角度影響。目前主要用于發現隱匿性心功能損傷。趙春穎等[24]研究顯示，斑點追蹤技術可發現冠狀動脈慢血流患者局部心肌運動異常。

5 血流動力學監測

5.1 有創血流動力學

常見有創血流動力學有氣囊漂浮導管溫度稀釋法和脈波指示劑法。

5.1.1 氣囊漂浮導管溫度稀釋法 ?氣囊漂浮導管亦稱Swan-Ganz導管，通過中心靜脈置入導管進行監測，是有創血流動力學的“金標準”。現多用于心外科手術術后監測，可減少術后低心排血量綜合征和室性心律失常的發生率[25]。林瓊瑜[26]發現其因導管脫落導致無法測量的發生率較高，一過性室性心律失常、穿刺口出血、管道阻塞等不良并發癥時有出現。

5.1.2 脈波指示劑法 ?脈波指示劑法亦稱PICCO，通過注入溫度指示劑進行監測，是新型微創血流動力學監測的方法，可計算出胸內溫度容量（ITTV）、胸內血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、胸內血容量指數（ITBVI）、每搏輸出量（SV）及全心舒張末容積（GEDVI）等。ITBV可有效監測心臟前負荷，EVLW可量化監測肺水腫。丁國雷等[27]研究顯示，肺水B線與EVLW呈正相關。伊敏等[28]通過PICCO監測膿毒癥休克患者的GEDVI、ITBVI和每搏輸出量變異（SVV），發現早期患者的心功能損害，進而指導液體復蘇，使用血管收縮藥和強心藥增加患者的平均動脈壓。

5.2 無創血流動力學監測

無創血流動力學監測目前有超聲心動監測技術、外周血管測定技術、阻抗法等3種監測方法[29]。朱林等[30]研究發現，阻抗法與肺動脈漂浮導管法測得的一氧化碳（CO）相關系數為0.90左右，一致性良好;脈波指示劑連續檢測CO監測法測得CI相關系數為0.80，與超聲心動亦具有良好的相關性。畢曉鋒等[31]研究發現，超聲多普勒心輸出量監測的SVV是急性左心衰患者30 d死亡率的預測因子。但各種方法均無大樣本臨床數據，是目前研究熱點。

6 小結

目前常用的慢性心衰患者心功能檢測方法中，NYHA分級簡單方便，可在一定程度預測心衰預后，但缺乏客觀參數，故不能作為獨立評價心功能的預后指標。6MWT可用于輔助診斷心功能分級、輔助評價心衰治療效果及心臟康復治療效果。BNP和NT-proBNP等實驗室指標可作為慢性心衰心功能分級的獨立預測因子，此兩項指標聯合檢測或聯合心肌酶譜等指標對患者診斷和預后評價的準確率更高。超聲心動圖是目前臨床心臟結構和功能評估時的首選方法，心衰超聲指數、LVEF與心功能分級相關，但準確性受技術人員的限制，目前新的斑點追蹤技術和持續心功能監測技術正在研究中。容量負荷的血流動力學監測主要用于血流動力學不穩定患者，有創血流動力學監測中Swan-Ganz導管是“金標準”，但其有不良并發癥多，操作較難，創傷大等弊端，臨床開展不多;PICCO是微創、可持續的監測，目前臨床使用較普遍。無創血流動力學監測目前有多種原理的監測方法，但缺乏大樣本的臨床數據，是研究熱點。面對龐大的心衰人群，在現有技術條件下，在醫院內和家庭該如何快速準確地判斷和評估患者的心功能狀態，是值得我們深思的問題。

[參考文獻]

[1] ?中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜，2018，46（10）：760-789.

[2] ?Zhang Y，Zhang J，Butler J，et al. Contemporary Epidemiology，Management，and Outcome sof Patients Hospitalized for Heart Failure in China：Results From the China Heart Failure （China-HF） Registry [J]. J Card Fail，2017，23（12）：868-875.

[3] ?蹇在金.老年人心力衰竭的病因及診斷[J].中華老年醫學雜志，2005，24（2）：156-158.

[4] ?胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要[J].中國循環雜志，2019，34（3）：209-220.

[5] ?張妍，毛靜遠，王占武，等.慢性心力衰竭患者全血腦鈉肽水平及心臟超聲心功能相關參數對臨床心功能分級的評估價值[J].中國醫學科學院學報，2012，34（1）：62-65.

[6] ?Cahalim LP，Mathier MA，Semigran MJ，et al. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure [J]. Chest，1996， 110：325-332.

[7] ?冷秀玉，曾武濤，陳國偉，等.6分鐘步行實驗與慢性心力衰竭[J].中國心血管雜志，2003，8（6）：411-413.

[8] ?Alahdab MT，Mansour IN，Napan S，et al. Six minute walk test predicts long-term all-cause mortality and heart failure rehospitalazation in African-American patients hospitalized with acute decompensated hart failure [J]. J Card Fail，2009，15（2）：130-135.

[9] ?李翔，楊旭.6分鐘步行試驗在心臟康復中的作用[J].中國臨床醫生雜志，2018，46（5）：507-510.

[10] ?Januzzi JL，van Kimmenade R， Lainchbury J，et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure：an international pooled analysis of 1256 patients：The International Collaborative of NT-proBNP Study [J]. Eur Heart J，2006，27（3）：330-337.

[11] ?章小軍.血漿BNP檢測對心力衰竭患者心功能分級評價中的作用[J].中國實驗診斷學，2012，16（3）：472-474.

[12] ?Williams SG，Ng LL，O′brien RJ，et al. Complementary roles of simple variables，NYHA and N-BNP，in indicating aerobic capacity and severity of heart failure [J]. Int J Cardiol，2005，102（2）：279-286.

[13] ?李雅，賈辛未，馮翠娜，等.心力衰竭患者血清B型腦鈉肽和左心室射血分數變化情況及對患者預后的預測價值[J].中國醫藥，2019，14（6）：823-826.

[14] ?李微，王曉東.動態監測腦鈉肽在指導慢性心力衰竭患者治療中的應用價值[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（5）：172-174.

[15] ?史曉敏，徐國賓，夏鐵安.N末端B型鈉尿肽原對充血性心力衰竭患者預后及危險分層評價的價值[J].中華檢驗醫學雜志，2006，29（1）：27-30.

[16] ?程新芹.血漿氨基末端腦鈉肽前體在重度舒張性心力衰竭患者預后評估中的應用價值[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（1）：13-16.

[17] ?叢輝，吳珊，儲海丹，等.BNP、NT-proBNP在心力衰竭患者中的應用價值再評估[J].國際檢驗醫學雜志，2016， 37（7）：954-956.

[18] ?李家耀，鐘武勇，蘇海燕.心肌酶譜水平檢測在心力衰竭診斷中的價值[J].轉化醫學電子雜志，2017，4（8）：55-57.

[19] ?高楓，韓肖肖，畢云，等.慢性心衰患者血清NT-proBNP和cTnI聯合檢測及臨床意義[J].陜西醫學雜志，2017， 46（3）：325-327.

[20] ?李京，劉新，常充陽，等.心臟超聲對高血壓左心室肥厚伴左心力衰竭患者的診斷價值研究[J].山西醫藥雜志，2019，48（7）：781-783.

[21] ?李韻.超聲心動圖綜合參數對慢性心力衰竭心臟整體功能的評估價值[J].現代醫用影像學，2018，27（8）：2843-2844.

[22] ?趙超占，吳建軍，曾輝，等.心臟超聲在慢性心衰患者診斷及心臟功能評價中的應用[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（2）：128-129.

[23] ?康瑜.斑點追蹤顯像監測隱匿性心功能不全及預測心臟再同步化治療效果的臨床和實驗研究[D].上海：復旦大學，2013.

[24] ?趙春穎，李玉宏.二維斑點追蹤顯像技術評價冠狀動脈慢血流患者左心室收縮及舒張功能[J].中國臨床醫學影像雜志，2019，30（4）：267-270，275.

[25] ?車龍通，李玉楚，黎贊星，等.Swan-Ganz氣囊漂浮導管在重癥風濕性心臟病瓣膜置換術圍術期的臨床應用[J].現代醫院，2013，13（8）：67-69.

[26] ?林瓊瑜.肺動脈漂浮導管在心血管外科ICU的應用和護理體會[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（S1）：255-256.

[27] ?丁國雷，袁爍，張威威.心力衰竭患者血管外肺水指數及肺部超聲B線數目相關性研究[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（78）：85，87.

[28] ?伊敏，么改琦，朱曦，等.脈搏指示連續心排血量監測（PiCCO）在膿毒癥休克患者血流動力學監測中的臨床價值[J].中國微創外科雜志，2013，13（3）：202-205.

[29] ?熊卓超，陳康玉，嚴激.無創血流動力學評價在心力衰竭中的應用進展[J].心血管病學進展，2019，40（6）：923-926.

[30] ?朱林，章衍達，洪梅.無創血流動力學檢測在心力衰竭患者心功能評價中的應用[J].江蘇醫藥，2019，45（2）：175-178.

[31] ?畢曉鋒，莫均榮，張弘，等.無創血流動力學監測在急性心衰中的診斷和預后價值[J].嶺南急診醫學雜志，2019， 24（4）：326-329.

（收稿日期：2019-10-24 ?本文編輯：劉明玉）