PBL教學法在肝癌介入進修醫生消融培訓中的應用

孫玉 張洪海 劉博君 袁春旺 崔石昌 張永宏 鄭加生

[摘要] 目的 研究以問題為基礎的教學方法（PBL）在肝癌介入進修生消融培訓中的應用效果。 方法 選取2017年3月～2019年2月在首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病與腫瘤微創介入中心進修醫生65名作為研究對象，采用隨機數字表法將進修醫生分入試驗組和對照組。其中試驗組33名，接受PBL教學模式;對照組32名，接受傳統教學模式。培訓時間6個月，采用考試及問卷調查方法進行教學效果評價。 結果 試驗組理論、技能成績、病例成績均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;試驗組學習能動性、文獻檢索能力、團隊合作能力、教學效果方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 PBL教學在肝癌進修醫生消融培訓中應用效果顯著，調動進修醫師的學習積極性，值得推廣應用。

[關鍵詞] 以問題為基礎的教學方法;進修醫生;消融;教學培訓

[中圖分類號] R735.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0070-04

Application of PBL teaching method in ablation training of refresher physicians for liver cancer refresher doctor

SUN Yu ? ZHANG Honghai ? LIU Bojun ? YUAN Chunwang ? CUI Shichang ? ZHANG Yonghong ? ZHENG Jiasheng

Minimally Invasive Interventional Center of Oncology and Liver Disease， Beijing You′an Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100069， China

[Abstract] Objective To study the effect of the problem-based learning （PBL） in ablation training for liver cancer interventional students. Methods A total of 65 refresher physicians were selected as the study subjects who were taking advanced courses in the Minimally Invasive Interventional Center of Oncology and Liver Disease in Beijing You′an Hospital of Capital Medical University from March 2017 to February 2019， and they were divided into the experimental group and the control group by random number table method. Among them， thirty-three of the experimental group received the PBL teaching model， while thirty-two of the control group received the traditional teaching model. The training time was 6 months， and the teaching effect was evaluated by examination and questionnaire survey. Results The test scores of theory， skill and case analysis in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The questionnaire survey scores of learning initiative， literature retrieval ability， teamwork ability and teaching effect in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of PBL teaching in the ablation training of refresher doctor has a significant effect. It mobilizes the learning enthusiasm of refresher doctors and is worth promoting and applying.

[Key words] Problem-based learning; Refresher doctor; Ablation; Teaching and training

以問題為基礎的教學方法（PBL）是一種以學生為中心的教學方法，已在全球許多大學中實施[1-2]。該方法旨在發展有效的自我導向，不僅可以幫助學生發展解決問題的技能，構建知識而成為學習的積極參與者[3]，而且還能通過團結協作解決問題、反思經驗，進一步參與自我導向探究，發展自我導向的學習技能。因此，PBL被認為是鼓勵深入學習的有效方法。近年來，隨著消融設備與技術的不斷發展，肝癌消融治療已經成為與外科切除媲美的重要治療手段，消融技術的高低直接影響治療效果[4-5]。目前針對介入科進修醫師消融知識與技能培訓主要采取傳統教學法[6]，而關于PBL教學的報道較少。首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病與腫瘤微創介入中心（以下簡稱“本中心”）為國家腫瘤消融培訓基地，每年有來自全國各地的大量進修醫生接受培訓學習，為提高進修醫師肝癌消融培訓的教學質量，本研究采用以問題為基礎的教學方法，探討該教學方法在進修醫生消融培訓中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年2月在本中心進修學習的醫師65名為研究對象。其中男50名，女15名;平均年齡（37.37±5.23）歲;所有醫生均具有大學本科以上學歷;工作時間>3年，平均（11.17±5.25）年;高級職稱22名，中級職稱33名，初級職稱10名;進修時長6個月。采用隨機數字表法將所有進修醫生分為試驗組（33名）和對照組（32名）。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 ?采用PBL教學法。將進修醫生進行分組，每組4名，選定1名醫生作為組長，負責小組學習及討論工作。帶教臨床教師按照教學目標及進修醫生實際要求編排教學計劃，設計教學課堂內容，準備思考問題。教師提前1周將擇期手術病例名單發給進修醫生，鼓勵進修醫生認真采集病史、體格檢查、掌握患者實驗室檢查及影像學資料結果，同時提出思考問題作為PBL教學內容。思考問題主要包括：肝臟解剖結構、腹腔血管解剖及走向、肝癌診斷標準及鑒別診斷、肝癌分類及分期標準、肝癌治療原則、各種消融術原理、消融治療適應證及禁忌證和消融治療步驟、消融并發癥及預防措施、肝癌隨診原則、CT掃描時像、造影劑分類及用法、具體病例治療方案等。進修醫生利用6 d時間，通過查閱相關教材、專業書籍、期刊文獻或醫學網站解決教師提出及自己發現問題。備選病例術前1 d，教師組織所有進修生進行病例討論，形成討論結果。期間教師負責引導、啟發、解答及總結，根據情況提出新問題，做為下次PBL教學內容。手術時，由教師以一帶一模式分別進行臨床實踐。進修醫生在術中、術后提出問題，做為下次PBL教學內容。

1.2.2 對照組 ?采用傳統教學模式。教師按照教學大綱逐一講授肝臟及腹腔血管解剖知識、肝癌相關理論知識、消融手術原理、消融手術步驟及注意事項，術后并發癥處理原則、具體病例診療分析等。教師于術前1 d將第2天手術病例名單發給進修醫生，第2天由教師按照一帶一模式帶領進修醫師完成手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核 ?采用常規閉卷試卷形式進行考核。試題包括選擇題、填空題、名詞解釋、問答題。內容包括肝癌的相關理論知識，CT相關理論知識及操作要點等。滿分40分。

1.3.2 技能考核 ?采用模擬操作和實際操作相結合的形式進行考核。包括消融針型選擇、進針路徑選擇、引導針使用、消融布針選擇、消融參數選擇、CT機器使用等。考評標準涉及操作的無菌性、規范性及處理突發事件能力等。滿分40分。

1.3.3 病例分析 ?采用口試形式進行考核。考評教師選擇肝癌相關典型、疑難、危重癥病例，考察學員診斷、鑒別診斷、治療方案選擇能力。滿分20分。

1.3.4 調查問卷 ?采用學員自我評價形式進行無記名問卷。包括學習能動性（25分）、文獻檢索能力（25分）、團隊合作能力（25分）、教學效果（25分）。滿分100分[7]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫生基本資料比較

兩組醫生性別、年齡、職稱、學歷、工作年限、專業等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組醫生考核成績比較

兩組醫生入科成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。培訓學習半年后，試驗組理論成績、技能成績、病例成績及出科成績均高于對照組，差異有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組醫生調查問卷結果分析

試驗組學習能動性、文獻檢索能力、團隊合作能力、教學效果及調查總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組醫生調查問卷結果分析（分，x±s）

3 討論

消融技術因創傷小、可重復性強、價格低等優勢，已成為肝癌的一線治療手段[4，8-9]。肝癌消融技術涉及解剖學、影像學、內科學等多學科知識，不僅要求消融醫生具備全面的理論知識及熟練細膩的操作能力，還需要有很強的臨床思辨能力及團隊協作能力。近年來，本中心率先在全國開展腫瘤消融技術培訓班，已為全國各級醫院培訓多名優秀的消融醫生。然而，仍不能滿足臨床所需，培養更多的腫瘤消融醫生迫在眉睫。另外，鑒于進修醫生學習培訓時間較短，如何在短期培訓中使得進修醫生收獲更好的學習效果一直是消融培訓教師重點思考的問題。傳統教學模式中，教師將各種理論知識通過板書或多媒體方式傳授給進修醫生，后者以聽為主，缺乏學習積極性及參與性，忽視對進修醫生自學、思考、解決問題及協作能力的培養。因此，傳統教學方法已經與現代醫學教學要求不相適應[10-11]。PBL教學法是20世紀60年代末Barows教授率先在加拿大開展的一種全新教學模式，至今已有50年歷史，該方法在全世界范圍內引起了廣泛應用，成為一種有效的教學模式，更適合短期學習的進修醫生[12-13]。PBL教學法以問題為導向，學生為主體，旨在發展有效的自我導向。由教師導入合適的臨床病例，提出問題，充分調動學生學習的積極性。后者通過查閱文獻資料及小組討論得到問題答案，既提升學生自學能力，又培養學生解決問題及團隊協作能力[14]。該教學法目前廣泛應用于諸如內科學、外科學、婦科學、兒科、影像學、檢驗醫學、麻醉學、病理學等臨床及基礎各學科教學中，受到廣泛好評[15-22]。本研究采用PBL教學法應用于介入科進修醫生消融培訓的教學中，結果顯示，PBL教學法組各方面成績均顯著高于傳統教學法組。提示PBL教學能夠提高進修醫生理論、技能操作及病例分析能力。教師通過引入精選病例，提出相關問題，使進修醫生能將理論知識與臨床實踐緊密結合起來[23-25]，加深對知識的記憶及理解、培養臨床思辨能力。在消融術中能更好地把握肝癌解剖位置，靈活選擇消融方式及進針路徑，選擇消融參數，從而不斷提高操作技能。此外，結果顯示PBL教學法在提高學員學習能動性、文獻檢索能力、團隊合作能力、教學效果等方面均優于傳統教學模式。試驗組進修醫生接到教師分配的待選病例后，不局限于主管醫師已經書寫好的住院病歷，而是親自去病房進行深入的病史詢問及體格檢查，結合化驗檢查及影像學檢查資料，對患者情況做到心中有數，并提出各種疑問，帶著教師提出的問題及自己的疑慮，查閱相關資料。期間會請教帶教老師文獻檢索相關問題，并將自己所學的文獻檢索技能及查閱結果及時傳達給組內其他進修醫生，節省學習時間。同時提高文獻檢索能力，并加強團隊協作。在反復的討論中，鍛煉口才、提高交流表達能力，教學效果顯著。

本研究結果顯示，PBL教學切實提高進修醫生的學習效率，達到教學目的，同時存在某些局限性。例如，該教學法對教師提出了更高要求[26-28]，教師需要有更全面完備的知識儲備，提前精心做好課堂預案[29-30]，圍繞教學要求提出各種問題，課前指導學生查閱資料。課堂中通過正確的啟發與引導，使學生能夠積極交流討論分析問題，最后能夠精確分析及點評學生的討論結果，并適當補充相關知識，拓寬學生視野。另外，PBL教學需要學生提前查閱資料解答問題。盡管指導教師會指導檢索文獻技巧，但由于進修醫生學歷及工作年限等差別，學員檢索文獻能力依然參差不齊。建議醫院在進修醫生崗前培訓時開設文獻檢索課程，提高學員文獻檢索能力，更好地完善PBL教學模式。

綜上，PBL教學方法能夠提高肝癌介入進修醫生消融培訓的學習效果，值得在介入醫學教學中推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-17 ?本文編輯：王曉曄）