基于循證理念的集束化護理在預防導管相關性感染中的應用價值

丁蕓 陳艷 王蓮英

[摘要] 目的 探討基于循證理念的集束化護理在預防導管相關性感染中的應用價值。 方法 選取2017年7月～2018年6月新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的ICU患者62例為觀察組，采用基于循證理念的集束化護理進行干預。選取我院2015年2月～2016年1月收治的ICU患者62例為對照組，采用常規護理。兩組均由同組人員進行護理，記錄兩組導管留置時間、ICU住院時間。比較兩組導尿管相關尿路感染（CAUTI）、中央靜脈插管相關血流感染（CLABSI）、呼吸機相關肺炎（VAP）發生率。分別利用導管感染預防知信行量表、ICU專科護士能力測評表評價干預人員的感控能力、核心能力。 結果 觀察組導管留置、ICU住院時間短于對照組（P < 0.05）。觀察組CAUTI、CLABSI、VAP發生率低于對照組（P < 0.05）。觀察組態度、行為、導管留置適應證、感染預防策略評分及總分高于對照組（P < 0.01）。觀察組應急能力、健康教育能力、溝通能力評分及總分高于對照組（P < 0.05）。 結論 與常規護理比較，采用基于循證理念的集束化護理能縮短置管患者的導管留置與ICU住院時間，提高干預人員的感控能力與護理能力。

[關鍵詞] 集束化護理;循證理念;導管相關感染;呼吸機相關肺炎

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0189-04

Application value of intensive care based on evidence based concept in prevention of catheter related infection

DING Yun1 ? CHEN Yan2 ? WANG Lianying3

1.Bidding Office， the First People′s Hospital in Kashi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashi ? 844000， China; 2.Department of Hospital-Acquired Infection Control， the First People′s Hospital of Kashi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashi ? 844000， China; 3.Institute Office， Xinjiang Kashi Uygur Medical Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashi ? 844000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of evidence based intensive care in the prevention of catheter related infection. Methods Sixty-two ICU patients who admitted to the First People′s Hospital of Kashgar， Xinjiang Uygur Autonomous Region （hereinafter referred to as “our hospital”） from July 2017 to June 2018 were selected as the observation group， intensive care based on evidence based concept was used for intervention. Sixty-two ICU patients who admitted to our hospital from February 2015 to January 2016 were selected as the control group， and routine nursing was adopted. Both groups were nursed by the same group， and catheter indwelling time and ICU stay time were recorded in both groups. The incidence of urinary catheter related urinary tract infection （CAUTI）， central venous catheter-related bloodstream infection （CLABSI）， and ventilator-related pneumonia （VAP） was compared between the two groups. The measures of catheter infection prevention were used to evaluate the sensitivity and core competence of the intervention personnel respectively. Results The duration of indwelling catheter and ICU stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P < 0.05）. The incidence of CAUTI， CLABSI and VAP in the observation group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The scores of attitude， behavior， indication of catheter indwelling， infection prevention strategy and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）. The scores of emergency ability， health education ability， communication ability and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the routine nursing， the intensive care based on the evidence based concept can shorten the time of indwelling catheter and ICU stay， and improve the sense control ability and nursing ability of the intervention personnel.

[Key words] Intensive care; Evidence based concept; Catheter related infection; Ventilator associated pneumonia

既往針對ICU置管患者主要行常規護理，雖然具有一定效果，但導管相關感染率仍較高[1-2]。基于循證理念的集束化護理是一種新型干預模式，致力于優化護理流程，提高護理效果。所謂循證理念，即在護理過程中，干預人員以既往工作經驗、患者需求、科研結論為循證依據，開展各項護理工作[3-4]。集束化護理則能對各循證依據進行有機結合，通過實踐獲得最佳結局[5]。本研究旨在分析基于循證理念的集束化護理在預防導管相關性感染中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年6月新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的ICU患者62例為觀察組，采用基于循證理念的集束化護理進行干預。選取我院2015年2月～2016年1月收治的ICU患者62例為對照組，采用常規護理。觀察組男35例，女27例;年齡42～84歲，平均（64.41±8.79）歲;疾病類型：肺炎23例，消化道出血19例，急性心梗13例，肺栓塞7例;急性生理學與既往健康狀況Ⅱ（APACHⅡ）評分14～26分，平均（20.35±4.88）分。對照組男33例，女29例;年齡40～85歲，平均（65.67±7.13）歲;疾病類型：肺炎25例，消化道出血18例，急性心梗11例，肺栓塞8例;APACHⅡ評分14～25分，平均（20.16±4.49）分。本研究經我院醫學倫理委員會批準，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組均由同組醫護人員進行護理，包括ICU醫生2名、ICU護士16名、ICU護士長1名、護理部主任1名、院感辦工作人員2名，共計22名。其中男3名，女19名;年齡22～48歲，平均（34.30±7.34）歲;職稱：中級職稱18名，高級職稱4名。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 ?（1）ICU患者：①年齡≥18歲;②入住ICU，住院時間>2 d;③需置管治療;④自愿參加本研究，并配合研究進展，患者簽署知情同意書。（2）醫護人員：①在危重癥護理教育或護理管理領域工作，能從不同角度提供比較全面的意見及建議;②工作年限≥10年，具有夯實的理論基礎和豐富的臨床經驗;③本科或以上學歷;④中級或以上職稱;⑤知情同意。

1.2.2 排除標準 ?（1）ICU患者：①入院48 h內出現感染;②近1個月內有抗感染治療史;③放棄治療，自動出院患者。（2）醫護人員：①實習人員;②進修人員;③研究期間請假頻繁。

1.3 方法

1.3.1 對照組 ?常規護理，針對醫護人員進行常規培訓，并對患者予以常規護理，包括導管日常維護、無菌操作、更換敷料、引流液觀察等。

1.3.2 觀察組 ?行基于循證理念的集束化護理。（1）分析導管護理問題：干預人員組成護理小組，共同分析既往導管護理時存在的問題，并進行總結，包括標本采集不合理、導管堵塞、導管更換不及時、無菌操作不嚴格、搬運時致引流管脫落、引流管夾閉、尿道口未及時消毒等。上述問題均可導致患者發生導管相關性并發癥。（2）尋找循證依據：干預人員通過萬方、維普、知網等數據庫查閱相關文獻資料，以“ICU導管護理”為檢索關鍵詞進行搜索，分析各指南、專家共識、研究文獻提供的干預措施，結合患者需求、自身工作經驗設計集束化護理措施咨詢表，由專家對各項意見和建議逐一匯總、整理，并進行討論、分析。（3）干預措施：①加強培訓：根據專家分析的結果以及導管護理現狀，醫院加強對干預人員進行培訓，嚴格執行手衛生、置管準備等無菌操作，正確使用無菌巾，行消毒操作時必須確保無死角，合理規劃消毒范圍。若導尿管疑似存在污染，則需及時更換。置管后要注重維護導管，導管插入長度需合理控制，妥善固定導管，在搬運、活動過程中保護導管，避免脫落，可將引流管暫時夾閉。定期清潔置管部位，采集標本后必須密閉。通過規范導管護理培訓，可減少錯誤發生率，提升工作效率。②依從性監控：各ICU病房均有專門護士負責監管，明確醫護人員是否根據規章執行操作，了解置管前、中、后的操作是否合理，一旦發現錯誤行為及時指出并糾正。感染科有院感專員進行監管，不定期行巡回指導。③建監控信息系統：醫院邀請了專業軟件公司建立信息監控系統，工程師按照干預人員需求，開發了軟件程序，包括統計、監測兩大模塊。干預人員可通過該系統對臨床行為進行監控，并分析、整合數據，提高監控的精準性。根據監控系統，能及時確定急危重癥病例，并反饋至干預人員，便于制訂針對性預防策略，控制感染風險。系統內錄入了每例患者的信息，包括性別、年齡、疾病類型、置管時間、預計拔管時間等，系統具有拔管提醒功能，便于盡早拔管，降低感染發生可能性。（4）質量控制：護士長每周進行1次專項檢查，分析導管護理時存在的問題，并組織干預人員商討，提出解決方案。

1.4 觀察指標

記錄兩組導管留置時間、ICU住院時間，并分析導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）、中央靜脈插管相關血流感染（central line associated bloodstream infections，CLABSI）、呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發生率，參考《醫院感染管理學》[6]評估。利用《導管感染預防知信行量表》[7]評價干預人員感控能力的變化情況，經《ICU專科護士能力測評表》評價干預人員核心能力的變化。①導管感染預防知信行量表：該量表包括態度、行為、導管留置適應證、感染預防策略4個維度，包括71個條目，每項記1～5分，分值越高，提示感控能力越好。②ICU專科護士能力測評表[8]：包括應急能力、健康教育能力、溝通能力3個維度，共計80個條目，每項記0～4分，分值越高，提示能力越好。

1.5 統計學方法

利用SPSS 20.0對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管留置、ICU住院時間比較

觀察組導管留置、ICU住院時間短于對照組（P < 0.05）。見表1。

表1 ? 兩組導管留置、ICU住院時間比較（d，x±s）

2.2 兩組導管相關感染發生情況比較

觀察組CAUTI、CLABSI、VAP發生率低于對照組（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組導管相關感染發生情況比較[例數（%）]

注：CAUTI：導尿管相關尿路感染;CLABSI：中央靜脈插管相關血流感染;VAP：呼吸機相關肺炎

2.3 兩組干預人員感控能力評分比較

觀察組態度、行為、導管留置適應證、感染預防策略評分及總分顯著高于對照組（P < 0.01）。見表3。

表3 ? 兩組干預人員感控能力評分比較（分，x±s）

2.4 兩組干預人員護理能力評分比較

觀察組應急能力、健康教育能力、溝通能力評分及總分高于對照組（P < 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組干預人員護理能力評分比較（分，x±s）

3 討論

ICU患者病情嚴重，留置的導管數量多，且患者免疫力下降，抵抗力弱，一旦護理不當，極易引起導管相關感染，加重病情[9]。ICU導管護理工作非常復雜，需要ICU護士、醫生、院感控制專家等人員共同參與、配合[10]。既往行常規護理效果不理想，有研究指出常規護理內容較散亂，這就要求干預人員將各項繁雜、散亂的內容整合成具有規范性、科學性的護理流程，便于各個護理環節得以落實[11]。因此，臨床需尋求更好的干預方案。

本研究針對ICU置管患者行基于循證理念的集束化護理，結果提示這種干預方式能縮短置管時間、ICU住院時間。循證理念要求醫護人員分析循證問題，并查閱文獻資料尋求循證依據，解決問題[12]。集束化護理則能有機結合各項主要因素，但也不會忽略次要因素，而是優先解決主要問題，最大限度控制感染風險[13-14]。研究顯示在護理過程中，護理效果易受多種因素影響，如病情變化、患者體質、護士專業素養等[15]。在本研究中，干預人員集體分析了導管護理中存在的不足，并尋找循證依據，對各項問題進行探討，加強對干預人員的培訓，這能提高操作規范性，減少差錯發生。此外，醫院建立監控信息系統，系統具有拔管提醒功能，可避免延遲拔管。因此，這種干預模式能縮短患者的置管與ICU住院時間。

本研究提示與常規護理比較，基于循證理念的集束化護理能降低CAUTI、CLABSI、VAP發生率。有學者發現留置導管時間與導管相關感染發生密切相關，隨著留置時間越長，越容易引起感染[16]。另有研究指出導管相關感染主要致病菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌等[17-19]。筆者發現觀察組干預方案能使置管時間縮短，這可能是該方案降低感染率的重要因素。通過比較兩組干預人員的感控能力與護理能力，提示觀察組方案能提高醫護工作者的核心能力，總體效果更好。基于循證理念的集束化護理要求各醫護人員相互監督、配合，且干預人員均有豐富工作經驗，團隊穩定，有利于使各項工作落實，同時也加強了醫護人員的溝通、協調能力，便于提升其核心工作能力[20-24]。

綜上所述，與常規護理比較，基于循證理念的集束化護理可縮短患者的留置與ICU住院時間，且能提升工作人員的核心能力，應用效果良好。然而，本研究也有不足，如選取的干預人員數量少，未來將增加干預人員進行護理，分析該方案的有效性。

[參考文獻]

[1] ?俞飛云，趙偉英，王志娟，等.ICU導管相關性感染護理干預的效果評價[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（8）：1906-1907.

[2] ?孫福月，王國力，李霞，等.ICU外周動脈導管留置時間對導管相關性血流感染影響的研究[J].中國實用護理雜志，2018，34（15）：1133-1136.

[3] ?張從會，梁瑜，吳潔，等.循證護理對ICU中心靜脈導管相關性并發癥的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（14）：164-165.

[4] ?牛冬玲，秦澤紅，時雯婷，等.循證護理在ICU腦卒中患者床旁盲插螺旋形鼻腸管中的應用[J].中華臨床營養雜志，2019，27（1）：47-50.

[5] ?彭韻玲.集束化護理對預防ICU患者中心靜脈導管血流感染臨床觀察[J].醫學臨床研究，2017，34（1）：205-207.

[6] ?宋莎莎，楊雪芳，沈巧芬，等.運用知信行理論強化護士對ICU綜合征患者管理的效果研究[J].護士進修雜志，2015，30（19）：1792-1794.

[7] ?吳學勤，余詠，杜德偉，等.ICU專科護士能力測評量表的研制[J].中華現代護理雜志，2010，16（11）：1279-1281.

[8] ?李六億，劉玉村.醫院感染管理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：60-63.

[9] ?Cohen DM，Carino GP，Heffernan DS，et al. Arterial catheter use in the icu：a national survey of antiseptic technique and perceived infectious risk [J]. Critical Care Medicine，2015，43（11）：2346-2353.

[10] ?Hutton DW，Krein SL，Saint S，et al. Economic evaluation of a catheter-associated urinary tract infection prevention program in nursing homes [J]. J Am Geriatr Soc，2018，66（4）：742-747.

[11] ?符春花，周保嬌，李珍美，等.綜合ICU呼吸機相關性肺炎患者的危險因素及護理對策[J].現代預防醫學，2017， 44（8）：1528-1531.

[12] ?張阿寧，郗凌云，劉紅，等.循證護理對外科ICU患者中心靜脈導管相關性并發癥的影響[J].河北醫藥，2019， 41（2）：288-291.

[13] ?馬新利，史媛媛，張艷平，等.集束化方案預防ICU導管相關性血流感染有效性的研究[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2018，13（9）：858-860.

[14] ?司聯晶，張躍斌，王艷莉，等.集束化護理方案對ICU譫妄患者的干預效果[J].寧夏醫科大學學報，2017，39（11）：1299-1302.

[15] ?程沛，王林.ICU留置導尿管質量控制管理[J].中國實用護理雜志，2016，32（34）：2644-2647.

[16] ?譚晶，韓玉霞，史小英，等.ICU中心靜脈導管相關性血流感染的高危因素分析及護理對策[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（Z1）：242-244.

[17] ?馮思芳，張佳，崔曉海，等.ICU患者留置導尿管后尿路感染的防護與人文關懷策略[J].中國社會醫學雜志，2017， 34（3）：310-312.

[18] ?蔣志華，廖喻，王橋生，等.ICU血液透析導管相關血流感染危險因素分析與干預[J].中華醫院感染學雜志，2016， 26（16）：3824-3826.

[19] ?白娜，田麗麗，吳靜，等.多重耐藥菌致導尿管相關感染的因素調查及護理對策分析[J].當代醫學，2019，25（16）：184-185.

[20] ?陳翔，黃春美，張園園，等.質量指標監測在ICU患者約束集束化護理管理中的應用[J].中國衛生質量管理，2019， 26（3）：26-29.

[21] ?周丹，楊青敏，顧艷葒，等.基于循證和德爾菲法構建ICU患者睡眠管理方案[J].護理學雜志，2019，34（12）：54-57.

[22] ?劉冬桂，王曉蕾，楊麗花，等.循證護理理念指導下的溝通技巧對2型糖尿病患者認知水平、自我護理能力的影響[J].中國醫藥科學，2018，8（24）：168-170，174.

[23] ?廖春艷，鄭見寶，樊慧等.集束化干預在預防腹腔鏡下腸道疾病手術患者深靜脈血栓形成中的作用[J].中國醫藥導報，2019，16（25）：175-178.

[24] ?金尚怡，陳東玲，郭曉雅，等.集束化護理干預方案對心臟重癥監護室患者譫妄的影響[J].中外醫學研究，2019， 17（32）：77-79.

（收稿日期：2019-11-06 ?本文編輯：封 ? 華）