鹽酸瑞芬太尼聯合丙泊酚對腦出血術后病人相關臨床指標的影響

高血壓病在我國發病率居高不下，病人血壓長期若得不到有效控制，腦部血管破裂出血，導致并發高血壓腦出血[1]。手術治療是高血壓腦出血的常用方法，術后由于帶管、疼痛等因素影響，病人出現躁動，影響生命體征變化，血壓波動導致再出血發生，影響病人預后，增加死亡率[2]。傳統觀念認為，腦出血術后應用鎮痛鎮靜藥物影響病人意識恢復的判斷，已有報道證實，給予腦出血術后病人恰當的鎮痛鎮靜具有明顯優勢。鎮痛鎮靜藥物瑞芬太尼和丙泊酚，具有半衰期短、降低顱內壓作用，滿足臨床腦出血術后病人快速蘇醒、對中樞神經系統無損害的作用。本研究觀察瑞芬太尼聯合丙泊酚對腦出血術后病人相關臨床指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月邢臺市腦血管病研究所ICU收治的腦出血行顱內血腫清除術病人140例，其中男78例，女62例。采用隨機數字表法分為芬太尼+丙泊酚組(A組)和瑞芬太尼+丙泊酚組(B組)。兩組年齡、性別、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分、出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.1.1 納入標準 有高血壓病史；年齡>18歲；GCS評分8～15分；非外傷性腦出血；均符合《2015中國腦出血診療指導規范》；入院后行顱內血腫清除術。

1.1.2 排除標準 無高血壓病史；年齡<18歲；GCS評分<8分；外傷性腦出血；腦干出血；行微創顱內血腫清除術；孕產婦；合并嚴重心、肝、腎病變；對使用藥物過敏；合并重癥肌無力、支氣管哮喘等。

1.2 方法 所有病人均在全身麻醉下行顱內血腫清除術；麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.1～1.0 μg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，羅庫溴銨 1 mg/kg，之后進行氣管插管術；麻醉維持：吸入1.5 MAC七氟烷，瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，羅庫溴銨0.5～1.0 mg/(kg·h)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。術后病人氣管插管送入ICU病房。兩組均給予常規呼吸機輔助通氣、神經外科專科治療等。在此基礎上兩組均給予鎮痛鎮靜治療，A組給藥方案：芬太尼1～3 μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～0.4 mg/(kg·h)持續靜脈泵入；B組給藥方案：瑞芬太尼5.0～7.5 μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～0.4 mg/(kg·h)持續靜脈泵入。兩組均根據病情給予適當調節。在鎮痛基礎上給予鎮靜，若病人需要護理操作，操作前先給予加深鎮靜，并每半小時評分1次，維持Ramsay鎮靜評分2～3分。

1.3 觀察指標 記錄每例病人進入ICU時(T0)、術后6 h(T1)、術后24 h(T2)、術后48 h(T3)、術后72 h(T4)心率、血壓、呼吸；進入ICU后氣管插管時間；T1、T2、T4復查顱腦CT并評估是否存在再出血情況。

1.4 Ramsay鎮靜分級法 1分：憂慮、焦躁、不安；2分：合作、定向全、鎮靜；3分：只對大聲命令時有反應；4分：入睡，只對眉眼間輕彈時有反應；5分：入睡，對眉眼間輕彈時反應較遲鈍；6分：無反應。

2 結 果

2.1 兩組不同時間生命體征比較 T0時，A組與B組心率、血壓、呼吸比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4各時間，B組心率、血壓、呼吸較A組下降，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

時間 組別 心率(次/min) 血壓(mmHg) 呼吸(次/min)T0 A組 84.65±10.69 134.75±12.48 機控呼吸B組 86.28±13.66 137.25±13.25 機控呼吸T1 A組 92.76±13.78 132.69±15.87 20.22±4.78 B組 83.88±10.15① 123.45±12.89① 16.45±5.78①T2 A組 83.93±9.67 138.66±11.78 18.67±5.29 B組 76.78±8.97①129.78±10.67①14.69±3.89①T3 A組 85.66±8.75 128.56±10.67 17.66±5.45 B組 74.27±6.63①121.78±12.78①14.67±6.37①T4 A組 78.17±10.26 124.34±12.34 16.23±3.25 B組 71.56±9.68①118.78±10.78①14.78±4.69①

注：1 mmHg=0.133 kPa。與同時間比較，①P<0.05。

2.2 兩組氣管插管時間比較 A組氣管插管時間為(312.00±68.79)min，B組為(268.00±78.66)min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組再出血率比較 A組T1、T2、T4再出血率分別為5.71%、4.29%、2.86%，B組為2.86%、1.43%、0；B組各時間再出血率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

高血壓病在我國發病率較高，腦出血是高血壓病的常見并發癥，具有較高的致殘率及死亡率，嚴重威脅人類健康。外科手術是腦出血病人常用的治療方案，盡早清除血腫，緩解壓迫，減輕腦組織的繼發性損害，提高病人生存率。腦出血病人外科手術后，多數需入住ICU，一些病情嚴重病人需經歷氣管插管、呼吸機輔助通氣過程[3]。疼痛使得病人躁動，尤其進入ICU后氣管插管需要呼吸機輔助通氣病人[4-5]，常出現嚴重躁動，導致心率增快、血壓升高，顱內再出血發生率增加。相關研究顯示，高血壓腦出血術后再發生率為11.7%，其中≤6 h再出血發生率為26.1%，6～12 h再出血發生率降至7.3%，12 h后再出血發生率為2.9%[2，6]。傳統觀念認為，腦出血術后應用鎮痛鎮靜不利于病人意識恢復。已有研究報道，腦出血術后應用適當的鎮痛鎮靜治療有利于平穩病人生命體征，降低再出血率[7]。

腦出血術后病人選擇鎮痛鎮靜藥物應遵循對中樞神經系統無損傷、藥物消除快的原則[8]。丙泊酚是常用的鎮靜藥物，具有起效快，半衰期短，擴張周圍血管、降低血管阻力及血壓的優點[9-10]。瑞芬太尼是20世紀90年代合成的，是超短時效、強效阿片類鎮痛藥物，與傳統芬太尼相比，具有起效快、腦保護、鎮痛效果強的優勢；瑞芬太尼在1 min左右到達血腦屏障，在血液中可迅速水解，其作用于外周血管平滑肌致外周血管擴張，引起血壓下降。腦組織順應性正常，鹽酸瑞芬太尼可降低腦電活動[11-12]。

鹽酸瑞芬太尼與丙泊酚聯合應用可互相補充，具有協同作用，減少使用量，降低不良反應發生；二者聯合應用擴張外周血管，降低血壓和顱內壓，減少腦氧

耗，起到腦保護作用。本研究中T0時，A組與B組心率、血壓、呼吸比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組T1、T2、T3、T4各時間心率、血壓、呼吸較A組下降，差異有統計學意義(P<0.05)，可見瑞芬太尼與丙泊酚聯合應用組較芬太尼與丙泊酚聯合應用組具有優勢。

本研究結果發現，應用瑞芬太尼與丙泊酚聯合鎮痛鎮靜病人氣管插管時間更短，考慮與藥物特點有關。瑞芬太尼代謝迅速，清除快、蓄積少，不受病人年齡、性別等影響，有利于各器官從麻醉狀態中恢復意識，縮短氣管插管時間。傳統芬太尼半衰期長，與應用藥物時間、劑量均存在一定關系，不利于病人意識恢復。說明聯合丙泊酚應用，瑞芬太尼較芬太尼在縮短病人氣管插管時間具有一定優勢。

瑞芬太尼與丙泊酚聯合應用鎮痛鎮靜，可使病人達到滿意的鎮靜效果；兩者均有降低血壓作用，緩解病人術后因疼痛、應激等因素導致的血壓升高，降低再出血風險。腦出血術后病人進入ICU后，面臨吸痰、翻身、扣背等操作較多，行吸痰等刺激性操作前，靜脈推注瑞芬太尼1 μg/kg，可防止因吸痰等導致刺激引起的血壓升高[13]，使得病人有平穩的血壓狀態，降低顱內術后再出血的發生。本研究結果發現，T1、T2、T4時，應用瑞芬太尼組較應用芬太尼組再出血發生率降低，說明應用瑞芬太尼聯合丙泊酚鎮痛鎮靜可有效降低腦出血術后病人再出血發生率。

綜上所述，腦出血術后病人應用瑞芬太尼聯合丙泊酚進行鎮痛鎮靜治療，有利于穩定病人生命體征，可降低術后氣管插管時間，并降低術后再出血發生率。