支架置入術對頸動脈粥樣硬化病人腦血流動力學和神經(jīng)認知功能的影響

頸動脈狹窄常導致動脈粥樣硬化，有研究證實，動脈粥樣硬化導致大腦組織缺氧、缺血等慢性損害，進一步發(fā)生認知功能障礙[1]。頸動脈支架置入血管成形術開始應用于頸動脈狹窄治療，其以獨特的優(yōu)勢，已成為治療頸動脈狹窄的重要治療方法，有研究認為，頸內(nèi)動脈支架置入術對頸動脈狹窄病人認知功能的改善具有較好的療效[2-3]。本研究探討支架置入術對頸動脈粥樣硬化病人腦血流動力學和神經(jīng)認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年3月—2016年8月我院收治的成功行頸動脈支架置入血管成形術病人51例，年齡47～86(68.9±10.2)歲。頸動脈支架置入術標準是癥狀性狹窄≥50%，非癥狀性狹窄≥70%。雙側(cè)頸動脈同時干預或高危病人干預時均在臨時心臟起搏器保護下進行。腦血管病診斷均經(jīng)頭部CT/MRI證實，腦動脈狹窄均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實，狹窄率測量標準參考文獻[1]。

1.2 研究方法及評價指標 根據(jù)病人CT灌注掃描(CTP)檢查，根據(jù)術前腦血流量灌注是否充足進行分組，分為灌注不足組和灌注充盈組。所有病人均在術后進行老年癡呆量表-認知(ADAS-cog)、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)及顏色連線測試(Color Trail Making)等多種神經(jīng)功能檢測，統(tǒng)計相關結(jié)果，并進一步進行亞組分析，評價并分析治療前后腦血流動力學。

1.3 支架置入術 術前3 d病人采用阿司匹林(每日100mg)、氯吡格雷(每日75 mg)及阿托伐他汀(每日40 mg)治療。術前注射肝素2 500 U，并在術中再次注射2 500 U，保持活化凝血時間(250～300 s)。病人手術過程參照相關文獻報道[4]。術后，病人采用阿司匹林(每日100 mg)、氯吡格雷(每日75 mg)及阿托伐他汀(每日40 mg)治療3個月，之后長期服用阿司匹林。術后24 h需接受心電監(jiān)護，控制收縮壓100～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 CTP檢查 術前及術后CTP檢查時間分別在支架置入術前、術后7 d。采用128排雙源螺旋CT機(西門子)，使用高壓注射器，以6 mL/s速度，經(jīng)足背靜脈團注非離子對比劑碘海醇50 mL。選擇病變最大層面進行評價，應用同層面大腦前動脈或大腦中動脈做對照時間密度曲線，經(jīng)相關軟件處理，獲得相應參數(shù)CTP圖像。以中線為鏡面，對稱性測量病變區(qū)和健側(cè)相應區(qū)域的達峰時間(TTP)、平均通過時間(MMT)、腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)等血流動力學參數(shù)，平均每處感興趣區(qū)測量5次，進行定量分析。以病變側(cè)參數(shù)值與健側(cè)參數(shù)值進行比較，計算方法如下(以TTP為例)：相對達峰時間(rTTP)=患側(cè)TTP/健側(cè)TTP參考區(qū)，得到病變的各相對參數(shù)值相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)、相對平均通過時間(rMTT)、rTTP。

統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 入選的51例病人中包括頸動脈完全阻塞病人及頸動脈重度、中度狹窄病人。將所有病人分為灌注不足組(33例)和灌注充盈組(18例)。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

2.2 不同腦血流灌注病人神經(jīng)認知功能和神經(jīng)學測試結(jié)果比較 灌注不足組術后ADAS-cog、MMSE及Color Trail Making A較術前有明顯進步(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同腦血流灌注病人神經(jīng)認知功能比較(±s)

2.3 嚴重頸動脈狹窄病人神經(jīng)認知功能和神經(jīng)學測試結(jié)果比較 術前腦血流灌注不足組31例，排除頸動脈完全阻塞病人11例，嚴重頸動脈狹窄病人20例予以分析，結(jié)果可見術后ADAS-cog、MMSE及Color Trail Making A較術前明顯改善(P<0.05)。詳見表3。

2.4 頸動脈狹窄病人CTP相對灌注參數(shù)比較 腦血流灌注充盈組術后rTTP較術前縮短(P<0.05)；腦血流灌注不足組術后rTTP、rMTT較術前縮短(P<0.05)，rCBF較術前增加(P<0.05)。詳見表4。

項目術前術后3個月PADAS-cog(分)8.1±5.95.5±2.90.041MMSE(分)26.0±2.827.1±3.30.008Color Trail Making A(s)112.5±61.296.0±47.50.049Color Trial Making B(s)181.3±85.7184.2±84.40.763Verbal fluency(s)27.7±9.328.1±8.70.757NIHSS(分)0.1±0.20.1±0.21.000 巴氏量表評分(分)99.8±1.199.5±2.20.666

表4 頸動脈狹窄病人CTP相對灌注參數(shù)比較(±s)

3 討 論

動脈粥樣硬化是長期血流壓力、炎癥、高脂血癥等因素作用于動脈血管管壁，導致內(nèi)膜異常增厚、炎癥細胞浸潤、平滑肌細胞增殖、脂質(zhì)沉積等病理改變引起的動脈病變，進而導致動脈內(nèi)膜增厚，發(fā)生流動限制性狹窄，導致組織缺血或形成血栓中斷血流供應，出現(xiàn)臨床癥狀[5-8]。頸動脈是大腦的主要供血血管，既往研究發(fā)現(xiàn)，超過65歲人群，約75%男性和62%女性存在頸動脈狹窄[9]。有研究顯示，頸動脈狹窄影響顱內(nèi)血流動力學；腦組織慢性低灌注導致腦組織慢性缺血缺氧，局部神經(jīng)元有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活使神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，影響腦細胞功能，導致病人認知功能障礙[10-16]。

本研究結(jié)果提示，灌注不足組3個月后神經(jīng)認知功能較術前明顯改善，灌注不足組和灌注充盈組差異性是由于術前腦部電腦斷層斷定有血液灌流不足的現(xiàn)象。灌注不足組術后ADAS-cog、MMSE及Color Trail Making A進步(P<0.05)，灌注不足組中嚴重頸動脈狹窄病人術后ADAS-cog、MMSE及Color Trail MakingA較術前改善(P<0.05)。灌注充盈組術前腦部血液灌流充盈，術后認知功能測試無改變。從相對灌注參數(shù)可見，灌注充盈組術后rTTP較術前縮短(P<0.05)，灌注不足組rTTP、rMTT較術前縮短，rCBF較術前增加(P<0.05)，且灌注不足組認知功能有較大幅度提升。

本研究結(jié)果可見，相較于頸動脈狹窄病人，其狹窄程度已嚴重影響同側(cè)大腦血液灌流時，支架放置術可能提高其神經(jīng)認知功能。