輸卵管完全性葡萄胎誤診臨床病理分析并文獻復習

羅 瑩，王成有，吳荔香，祝建芳

葡萄胎是常見的滋養細胞疾病，輸卵管是最常見的發生異位妊娠的部位。輸卵管葡萄胎臨床罕見，國內外文獻僅見個案報道，易誤診為輸卵管妊娠。2010年1月—2018年12月福建省婦幼保健院 福建醫科大學附屬醫院共收治輸卵管完全性葡萄胎2例，均曾誤診，后皆經術后病理檢查確診。本文回顧分析此2例誤診病例的臨床資料，結合相關文獻探討輸卵管葡萄胎病理特征及誤診原因、防范措施，以期加強對該病認識，減少臨床誤診誤治。

1 病例資料

【例1】女，22歲，已婚。孕0產0。因停經2月余，陰道出血6 d入院。患者平素月經不規律，月經周期35～45 d，停經47 d時自測尿妊娠試驗陽性。入院前10 d外院查血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)3049.0 U/L,彩色多普勒超聲檢查示子宮大小正常，右側卵巢部分性混合性小包塊1.6 mm×1.5 mm×1.7 mm,邊界清、不規則，子宮左側囊性小包塊1.6 mm×1.1 mm×1.1 mm,邊界清，內為液性暗區。入院前6 d患者無明顯誘因出現陰道少許出血，色暗紅，無腹痛、下腹墜脹感，無頭暈、乏力，未重視、未診治，此后陰道反復少許出血。入院前2 d在外院行彩色多普勒超聲檢查示右側附件區混合性包塊2.0 cm×1.8 cm,邊界欠清，內回聲不均勻；子宮內膜回聲欠均勻；盆腔少量積液(范圍10 mm)，囑3 d后復查。為求進一步診治，患者遂就診于我院。查體：體溫36.8℃，脈搏88/min，呼吸21/min，血壓116/70 mmHg。意識清楚。心和肺部查體未發現明顯異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛。查血β-HCG 17 229.3 U/L。彩色多普勒超聲檢查示右附件區包塊(2.3 cm×1.7 cm×2.0 cm,周邊中等回聲，中央不規則液性暗區，邊界尚清),左側卵巢囊性包塊(2.5 cm×2.0 cm×2.4 cm,內為液性暗區，邊界清楚)，子宮增大(宮腔內未見胎囊)，門診擬診異位妊娠？收入院。入院后行婦科檢查：外陰已婚未產式，陰毛女型分布。陰道暢，見少量暗經色分泌物，黏膜無充血。宮頸光滑，直徑1 cm,宮口閉，無著色，質中，無舉痛，觸之無出血。宮體前位，稍飽滿，質中，活動度尚可，無壓痛。左附件區有增厚感，無壓痛、反跳痛，右附件區未觸及包塊，無壓痛、反跳痛。陰道后穹隆穿刺抽出3 ml暗紅色不凝血。行腹腔鏡下右側輸卵管切除術。術中所見：盆腔腹膜稍充血，盆腔內見暗紅色積血約30 ml,右輸卵管壺腹部膨大4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm,紫藍色，表面未見破裂口，傘端血塊黏附。術后予預防感染及補液等治療。術后復查血β-HCG 3153.5 U/L。術后病理檢查：①肉眼檢查：送檢輸卵管長6 cm，傘端開放，壺腹部膨大，管徑1.5 cm，切開管腔內見少許血塊附著，并見絨毛，未見明顯水泡樣物，另見游離血塊2.0 cm×2.0 cm。②顯微鏡下檢查：輸卵管管腔內可見絨毛，絨毛水腫，形態不規則，可見中央池形成，絨毛外周膨大呈球莖樣，絨毛間質富于細胞，凋亡增多。滋養細胞增生伴異型，增生的滋養細胞圍繞水腫絨毛呈環周分布。見圖1。③免疫組織化學檢查：P57(-)。術后病理檢查診斷：輸卵管完全性葡萄胎。住院6 d后出院，出院時患者無畏寒、發熱及腹痛等不適，腹部切口甲級愈合。出院后每周復查血β-HCG 1次至正常后3次，以后每月復查1次共6個月，然后每2個月復查1次共6個月；嚴格避孕1年。隨訪2年，無異常發現。

【例2】女，47歲，已婚。孕2產1。因陰道不規律出血1月余，下腹悶痛2周，加劇5 d入院。患者無明確停經史。入院前1個多月無明顯誘因出現陰道少量出血，色暗紅，淋漓不盡，未就診。2周前無明顯誘因出現下腹部陣發性疼痛，程度不劇，可以忍受，可自行緩解。疼痛發作時無放射他處，無肛門墜脹感、里急后重，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐等不適。7 d前在外院行彩色多普勒超聲檢查示右側附件混合回聲團塊(性質待定，6.1 cm×4.6 cm)，考慮盆腔炎，予頭孢克肟、甲硝唑、婦炎舒、盆炎凈口服及康婦消炎栓塞肛處理后稍好轉。5 d前自行服用中藥后下腹悶痛加劇，呈陣發性絞痛，無向他處放射，坐位可緩解，伴頭暈、惡心，無嘔吐，無肛門墜脹感、里急后重，無畏寒、發熱，無腹脹、腹瀉等，急診我院。行彩色多普勒超聲檢查示子宮后方包塊(9.0 cm×6.3 cm×7.2 cm)，性質待查，緊靠該包塊左側探及包塊(5.8 cm×3.2 cm×3.9 cm)，門診擬診盆腔腫物性質待查收入院。入院查體：血壓102/63 mmHg。意識清楚。心和肺部查體未發現明顯異常。腹平軟，下腹壓痛，無反跳痛。婦科檢查：外陰已婚已產式。陰道暢，黏膜光滑，未見明顯充血，見少許暗紅色血性分泌物，后穹隆不飽滿，有觸痛。宮頸輕微糜爛，肥大，約3.5 cm,質中，觸之無出血，有舉痛。宮體前位，正常大小，質中，活動，有壓痛，無反跳痛，子宮偏左側可觸及一包塊直徑約6.0 cm,伴壓痛，無反跳痛。雙附件區未觸及明顯包塊，無壓痛。肛門指診：宮體后方可觸及一包塊，直徑約8.0 cm,邊界不清，有觸痛。查血β-HCG 84 140.0 U/L；癌抗原(CA)125 64.4 U/ml；宮頸分泌物培養陰性。術前考慮盆腔炎性包塊，卵巢囊腫蒂扭轉，異位妊娠。于全身麻醉下行開腹右輸卵管切除、左輸卵管結扎及診斷性刮宮術。術中所見：盆腔無粘連，盆腔內紅色積血及積血塊約500 ml,子宮前位，增大如孕月余大，質中，表面未見異常結節突出，右輸卵管壺腹部膨大增粗，大小10.0 cm×6.0 cm×5.0 cm,表面呈紫藍色，未見破口，傘端見血塊堵塞，并填塞于子宮后方，無活動性出血，雙側卵巢略小，肉眼未見異常，左輸卵管肉眼未見異常。遂行診斷性刮宮術，刮出子宮內膜樣組織約20 ml,未見明顯水泡狀組織物，余手術順利。術后予預防感染及補液等處理。術后復查血β-HCG 21 662.2 U/L。術后病理檢查：①肉眼檢查：送檢輸卵管長11.0 cm，傘端不清，表面完整，壺腹部膨大，管徑3.8 cm，切開管腔內充滿凝血塊并見絨毛水腫呈水泡樣。②顯微鏡下檢查：輸卵管管腔內可見絨毛，絨毛水腫，形態不規則，可見中央池形成，絨毛外周膨大呈球莖樣，絨毛間質富于細胞，凋亡增多。滋養細胞增生伴異型，增生的滋養細胞圍繞水腫絨毛呈環周分布。③免疫組織化學檢查：P57(-)。見圖2。術后病理檢查診斷：右輸卵管完全性葡萄胎；宮內物：子宮內膜呈分泌反應，間質蛻膜樣變。住院10 d后予辦理出院。出院時患者無畏寒、發熱及腹痛等不適，腹部切口甲級愈合。出院后每周復查血β-HCG 1次直至連續3次正常，以后每月復查1次共6個月，然后每2個月復查1次共6個月。隨訪2年，無異常發現。

圖1 曾誤診的輸卵管完全性葡萄胎術后病理檢查結果(女，22歲；HE×50)圖2 曾誤診的輸卵管完全性葡萄胎術后病理檢查結果(女，47歲；HE×50)

2 討論

2.1臨床及病理特征 葡萄胎是因妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之[1],基于形態、細胞遺傳學和臨床病理特征可將其分為完全性和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎的染色體核型為46，XX，是由于單倍體精子(23X)與空卵子受精(空卵單精受精)，然后進行單倍體基因復制[2]。

葡萄胎發生在子宮腔內并不少見。近年來，隨著超聲診斷水平的提高及對早期完全性葡萄胎更進一步的認識，在妊娠早期臨床就能診斷葡萄胎。但異位葡萄胎罕見，發生率約為1/(2～10)萬次妊娠[3],國內外文獻僅見數十篇報道，且多為病例報告[4-5]。輸卵管葡萄胎因發生于輸卵管，與輸卵管妊娠臨床表現極其相似，均可出現停經、腹痛及陰道出血等[6]。有學者報道，其所在醫療機構1996—2010年共收治近7萬例妊娠病例，其中僅發現10例異位葡萄胎，且均為術后病理診斷，術前臨床均未考慮葡萄胎;患者平均年齡28.9歲(22～39歲)，平均孕周8.6周(6～12周);90%患者表現為腹痛，50%患者伴有陰道出血[7]。陰道出血是輸卵管妊娠最常見臨床表現，本文2例均表現為陰道出血，例1為年輕女性，有停經史，術前診斷為異位妊娠；例2年齡稍大，無明確停經史，伴有腹痛，術前考慮盆腔炎性包塊、卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠。2例超聲檢查均僅提示附件區包塊，術前均未考慮輸卵管葡萄胎，例2因年齡稍大，入院前就診外院甚至未考慮妊娠相關疾病。有文獻報道51歲絕經3年的異位完全性葡萄胎1例，術前甚至術中冷凍病理檢查均未能診斷，直至術后病理檢查方診斷明確[8]。

葡萄胎是以絨毛增大水腫呈水泡狀伴絨毛滋養細胞增生為特征的異常胎盤，充分發育的完全性葡萄胎的病理特征包括絨毛彌漫性增大，顯著水腫，常有明顯的中央池形成和顯著的滋養細胞增生，無胎兒，也沒有非絨毛性胎盤組織。早期完全性葡萄胎的病理特征包括息肉樣球莖狀終末絨毛，絨毛間質富于細胞伴原始星狀細胞，絨毛間質迷路樣網狀結構小管，局灶滋養細胞增生伴異型，絨毛間質凋亡增多[2,9]。免疫組織化學檢查P57(-)可輔助診斷葡萄胎。本文2例孕周均不超過12周，均表現為早期完全性葡萄胎的病理特征，未見充分發育的中央池和顯著的滋養細胞增生，故超聲檢查也未見典型的“雪花狀”圖像，免疫組織化學檢查均示P57(-)，皆支持完全性葡萄胎的診斷。

2.2診斷及鑒別診斷 臨床上遇及患者出現停經，陰道不規律出血，血β-HCG異常升高，超聲檢查宮腔內未見妊娠囊或胎心搏動，宮腔外見不均質團塊狀回聲，需考慮輸卵管葡萄胎。 臨床上輸卵管完全性葡萄胎應與以下疾病相鑒別：①輸卵管妊娠：輸卵管妊娠臨床表現與輸卵管完全性葡萄胎相似，均為停經、腹痛和陰道出血。輸卵管完全性葡萄胎最常誤診為輸卵管妊娠[10-11]。血β-HCG水平完全性葡萄胎患者通常較相同孕期正常妊娠患者高,同樣異位完全性葡萄胎患者也較一般異位妊娠患者明顯升高。輸卵管未破裂時，輸卵管妊娠患者超聲檢查有可能看到胎心和胎芽，可與輸卵管完全性葡萄胎相鑒別。本文2例血β-HCG均較高，高于異位妊娠水平，超聲檢查僅提示附件區包塊，可與輸卵管妊娠相鑒別，但因輸卵管葡萄胎罕見，臨床未考慮。②盆腔炎和輸卵管積膿：盆腔炎和輸卵管積膿也可表現為腹痛，超聲檢查可見附件包塊，但無停經史，血β-HCG不會明顯升高，血白細胞和中性粒細胞常高于正常值。本文例2年齡較大，無明確停經史，臨床主要表現為腹痛，故在外院就診時誤診為盆腔炎，予以抗感染治療。③卵巢囊腫蒂扭轉和卵巢黃體破裂：卵巢囊腫蒂扭轉和卵巢黃體破裂也可表現為腹痛和陰道出血，超聲檢查可見附件包塊，但會出現腹痛突然加劇，且無停經史，血β-HCG不會明顯升高。

病理學上輸卵管完全性葡萄胎應與以下疾病相鑒別：①部分性葡萄胎：部分性葡萄胎有2類截然不同的絨毛，明顯的扇貝狀絨毛邊緣，滋養細胞包涵體，滋養細胞輕度增生，免疫組織化學檢查P57(+)。本文2例絨毛均水腫，未見滋養細胞包涵體，P57(-)。②輸卵管妊娠：臨床上輸卵管妊娠和輸卵管完全性葡萄胎極難鑒別，而病理上就相對容易得多。輸卵管妊娠絨毛無明顯水腫，無中央池形成，絨毛表面滋養細胞增生呈極性分布，有時可見胚胎。本文2例均有典型葡萄胎病理特征。③侵襲性葡萄胎：侵襲性葡萄胎胎塊性絨毛和滋養細胞侵入肌層。本文2例輸卵管肌層均完整。④絨毛膜癌：絨毛膜癌未見絨毛，成片的滋養細胞浸潤周圍組織，伴出血、壞死。本文2例均可見絨毛。

2.3治療及預后 輸卵管葡萄胎臨床主要治療方法就是手術切除患側輸卵管。有文獻報道以輸卵管切開加甲氨蝶呤治療輸卵管葡萄胎，也取得了良好效果[12]。輸卵管葡萄胎切除患側輸卵管后發生妊娠滋養細胞腫瘤的風險比宮內葡萄胎低，因為病灶已完全清除。異位葡萄胎患者可能進展為侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌，以往文獻有輸卵管侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌的報道[13-14]。因此，對異位葡萄胎患者必須要和宮內葡萄胎患者一樣定期復查血β-HCG，必要時輔以化學治療。本文2例均隨訪2年，無異常發現。

2.4誤診原因分析 分析本文2例誤診原因：①臨床罕見且臨床表現不典型：輸卵管葡萄胎較為罕見，臨床癥狀、體征及超聲檢查結果均與輸卵管妊娠相似，故術前準確診斷十分困難。本文例1即因此術前誤診。另外，部分輸卵管葡萄胎患者未出現典型表現也亦導致誤診。本文例2年齡較大，無明確停經史，故入院前在外院就診時未考慮妊娠相關疾病，從而未查血β-HCG，出現誤診。②對該病認識不足：由于輸卵管葡萄胎較為罕見，部分臨床醫師對其認識不足，接診此類患者時多考慮臨床常見病和多發病，易導致誤診。異位妊娠血β-HCG水平平均3000.0 U/L[15],本文2例血β-HCG水平均超過10 000.0 U/L，例2甚至高達84 140.0 U/L，遠高于異位妊娠血β-HCG水平，但因臨床醫師對該病認識不足，只考慮到臨床常見的輸卵管妊娠，而未考慮到該病，從而易導致誤診。③超聲表現缺乏特異性：異位葡萄胎超聲檢查表現為宮腔外不均質團塊狀回聲，內見多個無回聲區，大小1～30 mm[16]。臨床上部分葡萄胎患者超聲檢查未見典型葡萄胎圖像，也亦導致誤診。本文2例超聲檢查均只提示附件區包塊，未能給臨床正確診斷提供有效依據。

2.5防范誤診措施 臨床醫生要提高對輸卵管葡萄胎認識，在遇到停經、腹痛和陰道出血等異位妊娠臨床表現患者時要想到異位葡萄胎可能性，特別是臨床高度懷疑異位妊娠，而血β-HCG水平明顯高于正常異位妊娠水平，且超聲檢查未見胎心和胎芽時[17]。另外，有文獻報道宮內妊娠同時合并輸卵管葡萄胎者[18],更易漏誤診。對此，臨床醫師更需要結合癥狀、體征及相關醫技檢查結果綜合全面對患者病情進行分析，并仔細鑒別診斷，以減少誤診誤治。

綜上所述，輸卵管葡萄胎較少見，臨床易誤診。臨床醫生應提高對本病的認識，在遇到類似異位妊娠表現患者時應想到異位葡萄胎的可能性，要綜合全面對患者病情進行分析，并仔細鑒別診斷，以減少誤診誤治。然而，輸卵管葡萄胎是真的發病率極低，還是因為輸卵管葡萄胎和輸卵管妊娠一樣，因滋養細胞持續生長導致輸卵管管壁擴張變薄，在早期即發生積血、流產甚至破裂，超聲檢查很難發現有診斷意義的“雪花狀”圖像，且術后送檢的輸卵管組織管腔內亦多為積血或管腔已破裂，可供觀察的絨毛組織較少導致無法做出準確的病理診斷，這些都需要今后進一步研究證實。