數字化病案在醫療信息利用中的作用

摘 要：本文從數字化病案在臨床醫療、教學及科研的查閱、醫療保險的管理，終末病案的質控、病案的復印與郵寄、病案的示蹤、特殊病案的管理等方面的利用，闡述了數字化病案的作用。數字化病案不僅可以增加醫療信息檢索查閱的精度與準確度，同時還能提高醫療信息利用的效率，實現醫療信息利用的規范化、信息化、合法化等一體化管理。

關鍵詞：數字化病案;醫療信息;利用

病案是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療衛生科技檔案。當前，醫療、教學、科研、管理、醫療保險、司法依據、病人知情等方面越來越多的依賴于醫療信息。然而，以查閱紙質病案或“打印病案”為媒介的常規獲取模式，已無法適應滿足醫院和社會對醫療信息利用的需求。數字化病案是通過掃描或翻拍技術手段將紙質文檔轉化為pdf或圖像格式文件的“半電子化”存儲。在無法完全實現電子病案的現階段，改變傳統的利用模式，數字化病案的利用，在國內已被越來越多醫院采用。數字化病案的應用，不僅保證醫療信息利用的真實性，而且能實現醫療信息利用的一體化管理。我院從2011年實行紙質病案經過數字化處理存儲后，數字化病案在醫療信息的利用中起到了舉足輕重的作用。

1 在醫療信息查閱中的作用

1.1 在臨床醫療、教學及科研中的利用

對于綜合性的三甲教學醫院，醫療信息在醫療、教學及科研中利用頻繁，批量查閱病案很普遍。原有的利用模式，通過疾病診斷和手術操作名稱進行檢索獲取醫療基本信息，然后輸入對應的ID號進入HIS系統查閱電子病案部分，對于手工書寫或簽名部分的病案則需要調閱紙質病案。這樣定位的病案通常有成百上千份，使用者往往要耗費大量的時間進行信息再篩選，導致批量查閱和定向查閱病案效率極低。而數字化病案的應用，則可改變病案的批量查閱和有選擇性查閱效率低的狀況。由于數字化病案存儲時，進行了紙質病案圖像編目歸類存放，所以，醫療信息在檢索查閱時，通過數字化查閱系統，輸入檢索的關鍵詞或者ICD-10與ICD-9-CM-3代碼，即可獲取查閱的相關病案信息。查閱時無需再錄入住院號或者ID號，直接定向查閱或批量選擇需要查閱的病案，申請網絡審批回復后，便可批量查閱以圖片存儲的原始的紙質病案。同時，查閱者還可批量選擇查閱數字化病案編目歸類的某一類別，如：直接定位每份病案的手術記錄、出院記錄或醫囑等，進行每份病案的單項查閱。這樣，既增加了醫療信息檢索查閱的精度，也提高了醫療信息利用的效率。

1.2 在醫療保險管理中的作用

隨著全國醫療保險的普及，國家對社會醫療保險也進入了規范化、常態化的管理。為了方便醫療保險部門檢查醫療保險管理制度的執行情況，我院在數字化病案編目歸類中專門設置了“醫療保險”大類目，內容包括醫保簽字同意書、自費醫保目錄外自費材料及服務項目簽字同意書、身份證復印件等。醫療保險在審核與檢查時，可方便快捷定位進行相關項目的查閱利用。對于醫療保險定期抽查送檢的病案，我院實施數字化病案管理系統后，送檢的醫療保險病案從抽取紙質病案轉為數字化病案的PDF格式圖片下載拷貝，拷貝人員履行安全保密申請表的審核簽字后，便可拷貝送檢。這樣，無需再預約抽取紙質病案，手工登記紙質病案借出與歸還的繁瑣環節。在醫療保險管理中，數字化病案查閱系統還應用于醫療基本信息的修改，對于部分入院時費別為“醫保待定”患者，出院后為了醫保的報賬，需要依據出院病案的入科通知單和住院證在醫療保險部門修改費別。為了便于醫院醫保部門直接查詢出院病案的入科通知單和住院證，同時也減輕患者復印入科通知單和住院證的負擔，我們把病案數字化病案查閱系統置于醫療保險部門服務窗口，取消患者僅復印入科通知單和住院證而排隊等候的環節，全面實現出院病案資料利用的信息化管理。

1.3 在終末病案質控中的作用

出院病案的終末質控是醫院核心制度管理的重要范疇。每季度的死亡病案、疑難危重癥病案、每月10%出院病案等病案的終末質控，不再沿用傳統的從歸檔上架的紙質病案抽取借出，然后再手工翻看每頁病案的模式。在實施了數字化病案管理后，病案的終末質控均在數字化查閱系統中完成。終末質控病案的ID號、病人姓名、住院科室、診斷名稱、手術名稱等基本信息，通過數字化病案系統的“病案查詢”的出院時間或出院方式直接獲取。病案質控員可根據終末病案的基本信息情況進行有針對性的檢查病案的書寫質量，對書寫質量有問題的病案，直接在數字化病案查閱系統的相關目錄下標注問題情況，待書寫醫師進入后該系統后便可知曉錯誤，及時進行電子病案的修改。通過數字化病案查閱完成出院病啊的終末質量控制，不僅可以省去質控醫師填寫病案書寫錯誤單、送至相關臨床科室、通知經治醫師修改等繁瑣環節，還能提高終末質控病案的速度，縮短終末檢查病案書寫質量的時間。

2 在病案復印與郵寄中的作用

由于全國沒有實行醫療資源的共享，醫療信息的利用，有很多方面需要醫患簽字的真實性，因此，只能通過紙質病案復印的方式來體現醫療行為的合理性。如：醫療保險的支付憑據、醫療糾紛的舉證倒置、商業保險的賠付等。醫院傳統的手工復印病案的方式已經不能滿足各行業、各部門及患者對醫療信息利用的需求。我院實施數字化病案查閱系統的管理后，對復印需求的種類在系統內進行了復印用途設置，復印用途分為本地醫療、商業保險、異地醫保、特殊病種、公檢法、個人資料保存、郵寄等，根據復印用途的不同再設定不同的復印內容，如：本地醫保復印內容為病案首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄、檢查與檢驗單;異地醫保設定的打印內容為病案首頁、入科通知單、住院證、入院記錄、手術記錄、出院記錄、檢查單、檢驗單、醫囑;個人資料保存為病案首頁、手術記錄、入出院記錄、檢查與檢驗單。在病案復印時，只需輸入住院號，再選項“復印用途”的具體項，便可直接打印所需病案的內容，無需手工選取或查找復印的每一項內容。數字化病案查閱系統對同一復印用途的病案，還可實現批量打印功能，如：同一用途的郵寄病案、商業保險公司復印病案、職稱評定病案等，一次性輸入多個住院號，同時打印多份的紙質病案。

數字化病案查閱系統對于病案復印與郵寄流程的具有監督與管理作用。傳統的手工復印病案，每個患者復印病案后，皆是手工登記復印病案的基本信息、復印內容、復印用途等，患者（復印者）的身份證也是通過復印機復印后保存紙質資料存儲。如果需要查詢復印病案的情況，只能手工查找登記本和紙質身份證。病案數字化查閱系統在復印與郵寄病案的管理中，充分利用系統“復印窗口”自動翻拍復印者身份證的功能，復印者的身份證以圖片的形式直接存儲與服務器中，同時，系統對復印內容、復印用途、頁數、復印時間、復印人等所有復印的情況進行了記錄。病案復印（打印）后，查詢復印者身份證及所有的復印情況，輸入姓名或住院號便可在數字化查閱系統清晰可見。這對杜絕不規范的復印與郵寄行為起到了監督作用，同時也為醫療糾紛的舉證提供了強有力的證據。數字化病案在復印與郵寄中的應用，改變了傳統的低效率的固有模式，極大的改善了患者復印病案排長隊等待的現狀，滿足了不同用途的復印病案人員的需要，實現了復印與郵寄病案的規范化管理。

3 在病案流通中的作用

紙質病案提交、回收及歸檔等流通的及時性制約著醫療信息的利用。由于臨床科室收治病人不均等、一線經管醫師的床醫比、住院規培生的輪轉等情況，經常會出現臨床科室提交紙質病案超期的現象。紙質病案不按時提交，對于病案的查閱、病案的終末質控、病案的復印與郵寄等醫療信息的利用帶來極大的影響。我院為了加強出院病案提交的管理，改變原有手工登記病案提交、歸檔、入庫及EXCEL統計每個月提交病案超期的模式，充分利用病案數字化查閱系統，增加“病案示蹤”管理功能。“病案示蹤”可以直接查詢出院紙質病案的入庫歸檔、未回收及病案提交超期的情況。病案回收后，通過病案數字化查閱系統識別病案首頁的條形碼進入自動歸檔，提交病案超期天數的統計，則由數字化病案查閱系統（系統內標注每年的周末與節假日）自動完成，即出院時間與歸檔時間的差值（非工作日除外）。病案超期情況統計，每月自動導入醫院醫療質量管理系統，進行科室的醫療質量指標的考核，直接與經濟效益掛鉤，避免了手工登記、人工計算與統計出現的人為錯誤。同時，通過病案數字化查閱管理系統與HIS系統的無縫鏈接，病案管理人員隨時查詢臨近超期的提交病案，及時提醒臨床經管醫師按時提交病案。對于出院紙質病案的歸檔上架，傳統的模式為出院病案進行數字化處理后按照住院號大小排序裝袋上架，而數字化病案實施后，根據數字化查閱管理系統的“病案示蹤”打印入庫歸檔統計報表，出院紙質病案歸檔上架就可直接按照統計報表出院時間的住院號順序歸檔。這樣，保證紙質病案歸檔上架的及時性，也節省了臨時放置紙質病案的空間，實現了病案的提交、回收、歸檔等流通環節的一體化管理。

4 在特殊病案管理中的作用

特殊病案的管理是醫院病案管理重要的內容之一。它不僅影響醫療、教學及科研等對醫療信息的利用，同時在醫患矛盾的監督管理中也起著重要的作用。為了規范特殊病案的管理，充分發揮特殊病案的作用，我院把臨床新技術新業務病案、封存病案、欠費病案、缺陷病案等特殊病案通過住院號在數字化病案查閱系統進行特殊設定。特殊病案設定后，對于臨床新技術新業務的病案，在臨床醫療、教學及科研的應用中，能提供快速準確的定位，便于直接檢索查閱，不再沿用傳統的通過診斷名稱（ICD-10代碼）和手術名稱（ICD-9-CM-3代碼）在HIS系統提取基本信息后再查詢紙質病案;對于封存病案，在病案封存時間未滿一年或病人未同意啟封時，數字化病案查閱系統會提示所有人員不能此查閱此病案，充分維護患者的合法權益。對于欠費病案，在數字化查閱系統中進行特殊標注后，病人復印病案時，系統會提示此病案為“欠費病案”不能打印，除非病人進行了欠費的補交，系統才會自動解除特殊鑒定操作，否則，病人不能用未結算住院費的病案資料進行醫保（保險）報賬支付，這對幫助醫院加強住院費用結算的管理，監督病人及時繳納住院費，也起到了很大的作用，提高了醫院的綜合管理水平。

數字化病案在醫教研的查閱、醫療保險的管理、終末病案的質控、病案的復印與郵寄、病案的流通、特殊病案的管理等醫療信息的利用中，不僅增加了醫療信息檢索查閱的精度與準確度，同時也提高了醫療信息利用的效率，實現了醫療信息利用的規范化、信息化、合法化等一體化管理。

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作者簡介

張萍，碩士研究生，副研究館員，主要從事病案管理與統計工作。