1例血漿置換治療高三酰甘油血癥性重癥胰腺炎患者的護理

李思蓉 王遠杰 劉方久

[摘要]高三酰甘油血癥（HTG）引起的重癥胰腺炎在臨床上較少見。近年來，發病率在人群中逐漸上升。患者高水平高三酰甘油嚴重影響著病情轉歸。通過對患者進行早期血漿置換并進行專科護理，旨在改善患者的病情轉歸，本文總結了其具體護理方法及體會，以期為促進專科護理在血漿置換治療HTG性重癥胰腺炎的應用提供參考。

[關鍵詞]血漿置換;高三酰甘油血癥;重癥胰腺炎;護理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0246-04

[Abstract] Severe pancreatitis caused by hypertriglyceridemia（HTG） is rare in clinic. In recent years， the incidence rate has gradually increased in the population and high level of hyperglycemia seriously affects the disease outcome of patients. The specialist nursing aims to improve the disease outcome of patients with early plasma exchange. This paper summarizes its specific program and experience， in order to provide a direction for the promotion of specialist nursing care in the treatment of severe HTG-induced pancreatitis with early plasma exchange.

[Key words] Plasma exchange; Hypertriglyceridemia; Severe pancreatitis; Nursing

重癥胰腺炎是一種危及生命的胰腺炎癥性疾病，在過去30年中，其發病率呈逐年上升的趨勢，其發病率的上升可能與影像診斷技術的提高有一定關系。據報道，急性胰腺炎的年發病率為（13～45）/10萬[1]。高三酰甘油血癥（HTG）是除外膽管疾病及酗酒因素外引起急性胰腺炎最常見的病因。嚴重HTG患者（三酰甘油>1000 mg/dl）常需要臨床工作者快速降低其水平。一方面高水平的三酰甘油會加劇胰腺微循環障礙，導致胰腺缺血壞死、胰腺梗塞及嚴重全身性炎癥綜合征或多臟器衰竭;另一方面可能會通過干擾淀粉酶活性的測定，而造成胰腺炎的漏診和誤診[2]。嚴重HTG是重癥胰腺炎相關的眾多高危因素中較罕見的原因之一，并在很大程度上決定了病程長短與后續治療方案。與其他病因引起的急性胰腺炎治療方式相同，腸道管理、靜脈補液、支持對癥治療及臨床護理等起著至關重要的作用。而根據HTG的嚴重程度，臨床可能需要實施各種治療方案。目前對HTG性重癥胰腺炎的治療尚無既定的指導原則，但血漿置換在其治療中的作用已被研究并應用[3]。通過對患者進行早期的血漿置換并進行專科護理，可有效改善患者的病情轉歸。本文回顧了我院1年前收治的1例47歲繼發于HTG的重癥胰腺炎女患者，成功使用血漿置換治療后康復出院，現將其治療中的觀察與護理體會報道如下。

1病例報道

47歲女患者，既往有高血壓、膽囊結石病史。本次因“上腹部陣發性疼痛3 d，加重5 h”于2018-7-4急診入院。納差乏力、惡心嘔吐，嘔吐后腹痛無明顯緩解，無嘔血便血，無頭痛頭暈等不適。該患者曾在5年前因膽囊結石行膽囊切除術，既往無飲酒酗酒史。入院后查血壓133/78 mmHg，脈搏76次/min，呼吸19次/min，氧飽和度99%，體溫36.8℃。腹部查體提示上腹部明顯壓痛，無反跳及肌緊張。血清呈乳糜樣，靜置分層。查血提示：血紅蛋白（Hb）122 g/L，血細胞比容（HCT）33%，白細胞（WBC）12.1×109/L，血小板（PLT）197×106/L，空腹血糖（Glu）13.3 mmo/L，血尿素氮（BUN）3.55 mmol/L，肌酐（Cr）89 μmol/L，清蛋白（ALB）35 g/L，（Tb）66 g/L，Na+ 125 mmol/L，K+ 4.4 mmol/L，Cl 88mmol/L，總膽紅素（TBil）98 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）48 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）42 U/L，脂肪酶146 U/L。CT顯示胰腺周圍大量積液，胰腺壞死范圍>1/2。該患者以急性重癥胰腺炎收入院，最初予以腸內休息、補液、抗感染和對癥支持治療及相關護理，而上述癥狀并未得到明顯緩解。隨后檢驗科報危急值，患者三酰甘油水平達3430 mg/dl。在與患者及家屬溝通病情后，患者被轉移到重癥監護室進一步的診治及專科護理，并預約床旁血液置換。予以禁飲禁食，胃腸減壓，早期靜脈營養，抗感染，糾正酸堿平衡，抑制胰腺分泌等治療;總計行4次血漿置換。

我院現在用南格爾血液成份分離機（NGL XCF 3000），配套血漿分離器，血液濾過器及一次性管路耗材等。血管通路采用肘靜脈穿刺或頸內靜脈置管，抗凝劑為ACD-A（四川南格爾生物有限公司），血流速度40～50 ml/min，置換液為新鮮冰凍血漿，0.9%生理鹽水，輸注血漿前給予5 mg地塞米松磷酸鈉抗過敏，術中靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣30 ml+0.9%生理鹽水100 ml。整個治療中動態監測生命體征、血氣分析、置換出血漿總量、輸入血漿總量、血液流速及不良反應。該患者連續血漿置換4次，置換液為新鮮冰凍血漿和0.9%生理鹽水，輸入血漿總量4800 ml，置換出血漿總量6400 ml。經4次血漿置換后，患者腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀逐漸得到緩解，期間未發生明顯血液置換相關不良反應。動態監測觀察到患者血三酰甘油水平明顯降低，在第4次血漿置換后復查血三酰甘油水平：856 mg/dl，復查各項指標包括血常規、電解質、血糖、CRP及淀粉酶等未見明顯異常。CT顯示胰周積液及壞死較前有所減少。

血漿置換治療期患者對治療方案有主觀能動性，能積極配合治療，取得較好的護理滿意度及心理狀態評分。患者病情好轉，未出現血漿置換相關并發癥。血漿置換治療結束后，通過1周的定期隨訪觀察及與主管醫生交流，患者具良好的心理狀態及自我管理能力。經治療后患者一般情況好轉，并逐漸恢復飲食，加用阿托伐他汀口服降脂治療。復查血常規、尿常規、C-反應蛋白（CRP）、血氣、淀粉酶（AMY）及電解質等未見明顯異常，血糖控制可。最終住院時間15 d，其中在重癥監護室停留5 d。出院后30 d內患者未再入院;隨訪1年，患者未再發胰腺炎。

2護理方法

2.1血漿置換初期護理

對患者進行必要的心理護理及儀器介紹。由于HTG重癥胰腺炎病情危重、病情進展迅猛、易復發等特點，患者易焦慮不安。在轉至重癥監護室時患者由于沒有陪護，對陌生的環境及各種儀器易產生緊張和恐懼的心態。專科護士對患者入院后及轉科后的心理狀態應進行評估，了解疾病發病的可能原因及現有癥狀，做好應有的心理準備和經濟準備。在血漿置換治療前向患者及家屬做好指導和教育，介紹胰腺炎和血漿置換儀器，做好相關的溝通[4]。耐心講解治療相關事項，介紹成功病例，提高患者的主觀能動性，減輕其心理負擔并增強依從性及戰勝疾病的信心。

2.2血漿置換中的監測和護理

2.2.1儀器監測? 在治療開始的15～30 min內，對患者血壓、心率等嚴密監測。觀察患者生命體征的變化，動態調整血液置換的血流速度、血漿置換液和濾出液速度。在治療中注意血液置換機器各參數變化，如有異常及時處理。HTG重癥胰腺炎患者血液粘滯度高，需警惕濾器阻塞。如有淡紅色改變出現在血漿分離器中，考慮破膜出血的可能，需更換血漿分離器。當動脈壓過低時，應考慮置管處動脈端血濾管堵塞、血容量不足的發生，及時調整靜脈置管動脈端的位置。患者變動體位后出現低壓警示，可能是由于靜脈插管內口緊貼血管壁導致，可通過變換體位來調整。護理人員在床旁注意保持管道通暢，防止管道擠壓、脫落等，及時更換血漿袋防止空氣栓塞[5]。在輸入大量異體血漿時，注意患者有無輸血反應、發熱、皮疹等。選用N2級以上的護理人員專人管理，能熟練應用血液置換機器，熟知血漿置管過程，熟悉各種常用報警代碼并正確處理常見預警，并能對床旁血液置換的血管通路異常、氣栓、感染、出血、敗血癥等情況及時的發現與處理。在血液置換中，由于抗凝劑應用，應特別注意患者大小便及穿刺處等有無出血，如有異常，動態調整抗凝劑用量。

2.2.2置管護理? 多數患者由于抵抗力下降及住院期間各種侵入性操作，細菌易侵入繁殖引起感染。在血液置換操作嚴格無菌，避免直接打開管道進行血標本取出。對置管處加強日常護理，保持干燥，防止發生導管相關性感染。在患者臥床期間，鼓勵其有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染和肺不張。

2.2.3病情監測? 注意患者的腹脹、腹痛及惡心嘔吐等消化道情況，盡量協助患者取半臥位，避免誤吸及嗆咳等。可聯合用中藥、針灸等改善患者的腹痛、腹脹等癥狀。床旁血液置換治療期需嚴格觀察患者生命體征及病情變化，做好相關的特護記錄和血液置換記錄單的記錄。并對高脂血癥性重癥胰腺炎患者的護理滿意度、心理狀態評分進行相關分析。

2.3血漿置換期支持治療

在重癥胰腺炎的早期嚴格禁飲禁食，保持有效胃腸減壓，使胰腺得到充分的休息與恢復，避免食糜的刺激使胰液分泌增加。護理人員與患者建立良好的護患關系，通過良好的溝通，說明腸道休息治療的必要性，取得患者認可，使之能主動配合后續的治療方案。待患者胰腺感染癥狀控制，檢驗學及影像學資料提示病情好轉后根據具體情況開始口服飲食。先進食低蛋白無脂清淡飲食，隨后逐漸過渡到低脂飲食。在患者的炎癥急性期管理后，生活方式的改變，包括飲食調整和藥物治療，對長期管理高三酰甘油血癥性重癥胰腺炎和預防其復發至關重要。

2.4血漿置換后期護理

血漿置換達到預期目標后，注意監測各種血漿置換相關遲發并發癥[6]（導管感染、凝血功能異常、遲發性輸血反應等）。告知患者注意觀察置管穿刺部位有無紅腫出血傾向，提高患者的主觀能動性和自我護理能力。定期監測出凝血時間的變化，合理調整藥物;后期加強HTG性重癥胰腺炎健康宣教并有針對性的給予健康指導[7-8]。必要時可動態隨訪并監測血脂后期變化水平，記錄患者治療經過并總結經驗。

3護理體會

本文所討論的病例是一個較少見的由HTG引起的急性重癥胰腺炎，其初始治療與其他原因所致的胰腺炎相似，包括禁飲禁食、靜脈補液和疼痛管理[9]。治療后，患者臨床癥狀未得到有效控制，且三酰甘油水平未明顯降低，需要考慮結合其他治療方案。肖遠莉等[10]報道18例經過血液置換后三酰甘油的平均血清濃度降至正常。閻磊等[11]在傳統治療的同時結合血液置換治療后，25例重癥胰腺炎患者臨床癥狀得到明顯緩解，內環境也趨于穩定。武世文等[12]分析結果證實血漿置換可有效提高HTG胰腺炎患者總體治愈率，減少住院天數、禁食時間及消化道癥狀緩解時間。重癥胰腺炎和HTG在人體生理病理變化中呈復雜過程，對患者而言，健康和生命最重要，在實際臨床活動中需醫護人員謹慎判斷，根據患者各方面情況綜合評估，及早做出有效的干預手段，而得出最佳診療方案。在綜合對癥治療的基礎上結合早期、有效的血漿置換可快速降低患者血脂，控制疾病發展，減少并發癥，促進患者康復。早期開始血漿置換可快速控制急性臨床情況，防止高三酰甘油的繼續升高及由此產生的對胰腺的直接及間接損傷，有效控制胰腺局部炎癥，明顯減少炎癥介質含量[13-14]。通常間隔24～48 h行1次血漿置換，直到三酰甘油水平降低（理想情況下）至500 mg/dl以下[15]。專科護理人員于血漿置換期，對患者進行胰腺炎及血漿置換相關知識的教育和指導，培養其主觀能動性，可有效增強依從性并極大促進疾病的康復。加強置管護理、腹脹腹痛護理、重視循環監測和營養支持、加強醫患和醫護協作配合也是尤為重要的。需加強與患者及家屬間的溝通，增加對血漿置換在疾病治療中的認識，減少畏懼心理;協助并監督患者做好血脂管理，提高患者自我管理能力。血漿置換結合降脂藥物及飲食控制，降低血脂水平，可一定程度上縮短病程，有助于疾病康復和防止復發。本案例，通過對患者實施有效的血漿置換專科護理極大的改善患者焦慮、抑郁等負面情緒，提高護理滿意度，同時還能有效的促進疾病康復。關于專科護理在血漿置換治療HTG胰腺炎中的具體實施和普及，也要更多案例持續的隨訪觀察及多因素分析，詳細記錄總結血漿置換準備階段、血漿置換期及完成后患者的一般狀況、并發癥發生率及遠期效果。

綜上所述，早期合理用血漿置換治療HTG重癥胰腺炎，不僅有顯著的降脂作用，還可以阻斷系統炎性反應綜合征的發生，進而促進疾病康復。在這期間給予全程針對性的血漿置換專科護理措施，而護理人員通過護理干預，嚴密觀察，可保證治療的連續性及安全性，極大的改善患者心理狀態，促進疾病康復，值得進一步探究。

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（收稿日期：2019-08-21? 本文編輯：崔建中）