新冠肺炎疫情下專家建議腫瘤患者適當調整治療策略

潘鋒

《柳葉刀·腫瘤學》（The Lancet Oncology）2月14日在線發表的一篇來自我國學者的述評文章指出，與未患腫瘤的個體相比，腫瘤患者感染新冠肺炎的風險可能更高，腫瘤患者感染新冠肺炎后病情惡化迅速，結局更差。為幫助腫瘤患者在新冠肺炎疫情期間選擇更加合理的治療策略，減少感染新冠肺炎的風險，中國醫學科學院腫瘤醫院組織內科主任王潔教授等多位臨床一線專家，就腫瘤患者在疫情期間可能遇到的化療、放療和手術治療等方面的問題進行了解答。王潔教授等專家建議，疫情期間穩定期腫瘤患者應考慮適當調整治療策略，盡量選擇擇期手術，同時應加強對腫瘤患者的個人防護，避免感染新冠肺炎。

腫瘤患者是高風險人群

王潔教授介紹說，醫院是人群相對聚集的公共場所，人群流動性較大。腫瘤患者本身免疫功能低下，而腫瘤化療可能引起白細胞減少、血小板下降等骨髓抑制相關不良反應，以及惡心、乏力、嘔吐等消化道癥狀，進一步導致患者免疫力降低，化療患者也更容易感染新冠肺炎，是新冠肺炎的易感人群。因此新冠肺炎疫情期間建議腫瘤患者在醫生指導下，在不影響病情的情況前提下可適當推遲化療時間或者改為口服化療藥物治療，特別是處于術后輔助化療或維持化療階段的腫瘤患者，建議適當延長化療周期的間隔時間。

《柳葉刀·腫瘤學》最新發表的由廣州醫科大學附屬第一醫院何建行教授領銜完成的一項研究顯示，入組的1590例新冠肺炎患者中18例有癌癥病史，高于中國總人口癌癥發病率，其中肺癌是最常見的腫瘤類型，該研究由國家呼吸系統疾病臨床研究中心與國家衛生健康委員會合作開展。中國醫學科學院腫瘤醫院內科李峻嶺教授認為，肺癌患者與非腫瘤患者相比往往年齡偏高，吸煙人群的比例更高，肺部基礎狀況更差，并且肺癌患者本身體內就存在免疫系統失調，機體可能更脆弱，更容易感染新冠肺炎。此外，腫瘤患者往往營養不良，機體抵抗力差，接受手術后部分肺癌患者比普通人減少了一些肺功能儲備，接受放療、化療后的肺癌患者都會存在不同程度的骨髓抑制等，導致腫瘤患者免疫力下降，因此肺癌患者更容易感染新冠肺炎。而且肺癌患者一旦感染新冠肺炎，由于患者肺功能比較差，癥狀可能會更快加重惡化，也更容易出現多器官損害的嚴重后果甚至死亡，因此腫瘤患者在疫情期間一定要做好防護，避免感染。

《柳葉刀·腫瘤學》發表的研究提示，與未患腫瘤的個體相比，腫瘤患者感染新冠肺炎的風險可能更高，結局更差。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者發生嚴重事件，即復合終點定義為進入重癥監護病房進行有創通氣或死亡的患者的百分比的風險更高。此外，在過去一個月內接受化療或手術的腫瘤患者，比未接受化療或手術的腫瘤患者發生臨床嚴重事件的風險更高，與其他合并癥相比，腫瘤病史是發生嚴重事件的最高風險因素。研究人員還利用Cox回歸模型評估了發生嚴重事件的時間依賴性風險，發現腫瘤患者比非腫瘤患者的惡化速度更快。研究人員建議，疫情期間對于穩定期腫瘤患者應考慮推遲輔助化療或擇期手術，腫瘤患者應加強新冠肺炎監測和個人防護。

適當調整治療策略

化療是目前多種惡性腫瘤的主要治療方法，王潔教授說，腫瘤患者化療后或居家期間如果出現感染并發癥，如肺部感染出現咳嗽、咳痰、發熱癥狀應首先排除新冠肺炎，腫瘤患者必須盡快就近到有發熱門診的醫院排查，在排除新冠肺炎后再到腫瘤專科醫院就診。如果腫瘤患者出現非感染相關癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、骨髓抑制等，可與主管醫生聯系獲得就醫指導，或到就近醫院或專科醫療機構就診。如果腫瘤患者居家期間出現胸悶、氣短、疼痛等可能與腫瘤進展相關的癥狀，為防止病情加重建議及時就醫并與主管醫生聯系以獲得后續治療方案指導。如果腫瘤患者化療后出現嚴重不良反應或病情進展，就必須要去醫院就診，建議可采用就近處理的原則并提前聯系預約就診。此外，患者和家屬要仔細閱讀當地衛生部門公布的有發熱門診的醫院名單，盡量避免到這些醫院就診。

王潔教授強調，化療期間腫瘤患者如果出現嚴重的骨髓抑制或肝腎功毒性，說明病情進展的風險很高，因此疫情期間仍要高度重視血常規及肝腎功能檢查，腫瘤患者要定期復查血常規、肝腎功以及一些反應毒性的血液指標。CT、核磁、骨掃描等影像學檢查如果非必須，建議在不影響日常診療的情況下可適當推遲檢查時間。疫情期間建議腫瘤患者最好就近到人群密度較小的一、二級醫院或社區服務中心進行血常規、肝腎功能、影像學檢查，若檢查結果有明顯異常可就近到專科醫院處理并與主管醫生聯系獲得治療指導。

中國醫學科學院腫瘤醫院內科副主任周愛萍教授說，對于需要化療或正在化療的消化道腫瘤患者，疫情期間要在醫生的指導下根據病情、治療的階段、治療的效果等因素優化調整化療方案調。對于病情穩定、腫瘤負荷較小的患者，可以適當推遲化療或者改為口服化療、靶向藥物維持，也可適當延長治療周期;對于既往骨髓抑制較重的患者要適當調整藥物劑量，確保不出現嚴重的白細胞減少和血小板減少。免疫治療由于存在潛在的肺毒性、發熱等不良反應，建議暫緩或延長治療間隔。疫情期間應盡量減少需要使用大劑量激素的預處理方案，以減輕對腫瘤患者免疫功能的抑制。

此外，在一些消化道惡性腫瘤或者腫瘤的特定治療階段，如肝細胞肝癌、神經內分泌腫瘤、胃腸道間質瘤等常以口服靶向藥物治療為主，結直腸癌、胃癌化療失敗的患者也有相應的口服靶向治療藥物方案，靶向藥物可居家口服，因此疫情期間盡量選擇靶向藥物治療，但要關注靶向藥物的不良反應，靶向藥物常可引起血壓升高、手足皮膚反應、口腔潰瘍等。腫瘤患者在居家服藥期間應密切監測血壓，如果血壓升高，應口服降壓藥控制血壓;手足皮膚反應可通過減少手掌摩擦、穿棉襪軟底鞋對癥處理來緩解，嚴重者應暫停靶向藥物;口腔潰瘍可局部使用漱口液，適當補充維生素和保證膳食均衡營養。疫情期間患者可根據自身病情保持與腫瘤專家的密切聯系，尋求最合適的治療方案。如果居家治療期間出現病情反復或不可耐受的藥物不良反應，特別是出現消化道出血、穿孔、梗阻等急腹癥情況，應及時就近急診治療。

甲狀腺疾病可擇期手術

中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科主任劉紹嚴教授介紹說，甲狀腺惡性腫瘤中90% 以上都是甲狀腺乳頭狀癌，這種病理類型的甲狀腺癌生長速度比較慢，疫情期間具備手術指征的患者一般建議擇期手術。擇期手術就是手術時機是可以選擇的，一般情況下在半年之內進行手術對病情無影響，因此甲狀腺疾病患者不必擔心推遲幾個月手術后腫塊會生長得太快。具備擇期手術指征的患者可以提前和手術醫師聯系預約并做好手術前準備工作，一旦疫情得到有效控制即可安排入院治療。

劉紹嚴教授介紹，極少數情況下巨大甲狀腺腫物、亞急性甲狀腺炎、某些生長特別迅速的甲狀腺腫瘤會壓迫氣管引起呼吸困難，如果出現上述情況和癥狀，患者應盡快到綜合醫院外科或者專科醫院就診，待醫師評估病情嚴重程度和制定干預方案后確定下一步治療流程。如果患者或家屬有兩周內有湖北旅居史或發熱史，需先排除新冠肺炎。

“甲狀腺疾病總體而言進展都比較緩慢，所以患者不用太過擔心，可根據實際情況選擇合適的診療方式。”劉紹嚴教授說。

劉紹嚴教授建議，甲狀腺癌術后復查患者應優選網絡就診，目的是減少長途奔波、人員流動和反復就診，降低感染風險。患者可按照手術出院后的醫囑就近選擇能滿足需求的、門診量較少的醫療機構進行甲狀腺功能和甲狀腺超聲，必要時頭頸部CT 等相關檢查，并通過網絡將檢查結果告知醫師，以便獲得治療指導。術后已預約門診復查的患者，可在符合醫院疫情防控要求的前提下前往就診。如果甲狀腺癌術后主診醫師經綜合評估后建議患者進行碘同位素治療，患者可在當地或就近的綜合醫院的核醫學科進行治療，或通過醫院的在線問診平臺咨詢核醫學科醫師。碘同位素治療有一個比較寬泛的時間窗，大部分患者在術后半年到1 年內進行治療都是可以的，可根據疫情的情況選擇合適的治療時間。

劉紹嚴教授提醒道，臨床上甲狀腺結節是一個高發現象，但只有約1%的甲狀腺結節可能是惡性甲狀腺癌，所以發現門診或體檢發現甲狀腺結節不用太過分擔心，且大部分甲狀腺癌進展都非常緩慢，3～6 個月以后再就診對病情也不會有很大影響。因此發現甲狀腺有結節者可先聽取當地醫院醫生或體檢中心的建議，需要進一步檢查的患者可通過專科醫院的官方網站在線問診平臺咨詢頭頸外科醫師，尋求下一步的診療方案。

宮頸癌減少院內治療

中國醫學科學院腫瘤醫院婦科主任吳令英教授介紹，宮頸癌是全球女性中僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，宮頸癌導致的癌癥相關死亡居所有女性惡性腫瘤第三位，宮頸癌在發展中國家和經濟不發達地區更為多見，我國宮頸癌發病人數約占全球新發病例的14%，宮頸癌是嚴重威脅我國婦女健康的重大疾病之一。近年來，宮頸癌發病呈年齡年輕化、病情復雜化趨勢，給臨床宮頸癌防治帶來一定挑戰。

吳令英教授就新冠肺炎疫情期間宮頸癌患者如何應對并積極配合治療提出如下四點建議。一是宮頸癌手術、放療、化療等治療方案的選擇和時間安排，應根據專科醫生的建議進行，患者要保持與專科醫生的積極交流，隨時溝通病情。同時，患者和家屬應密切關注各醫院或原就診醫院以及各地衛生主管部門的官方網站和微信公眾號，及時了解相關醫療服務信息。目前，許多大醫院和專科醫院均開設有網上咨詢服務，患者可通過正規線上咨詢獲得診療信息。

二是新冠病毒感染以引發肺部損傷及炎癥反應為主，嚴重時可引起肺部氣體交換障礙，而手術對宮頸癌患者的機體免疫力、心肺功能儲備、一般營養狀況等均有較高要求，手術和麻醉會對患者的臟器功能和機體免疫力產生一定程度的影響，術后不可避免出現的炎癥和應激反應可能與新冠肺炎不易鑒別，增加了排查新冠肺炎確診病例的難度。宮頸癌手術創傷大且腫瘤局部易于聚集細菌及病毒，術后恢復時間相對較長，因此，對于宮頸癌前病變患者不建議疫情期間入院手術或進行其他治療。需擇期手術的患者，建議適度暫緩治療或使用新輔助化療或放療等其他替代療法。

三是如確因病情需入院治療的宮頸癌患者，在排除接觸新冠病毒感染者的前提下，應對患者身體狀態進行全面詳細評估，在風險可控條件下就近就醫。就診過程中應遵從醫院預防檢查與分診流程，提前辦理預約手續，陪同就醫的家屬應注意保護患者，全員全程佩戴口罩并盡可能減少陪同人數，避免頻繁探視，盡量減少與外界接觸，最大程度地降低新冠肺炎感染風險。宮頸癌患者入院后盡量不要離開自己的病房，減少與病友的交流與接觸，嚴格遵守醫院防護管理規定，注意病房通風保暖，配合工作人員執行防護、隔離、消毒措施。

四是在日常生活中宮頸癌患者應注意避免坐浴、同房、局部沖洗、劇烈運動等，以避免因腫瘤出血導致急癥發生。如確因腫瘤出血劇烈，出血量超過既往月經量則應就近急診處理，必要時行陰道填塞壓迫止血，病情嚴重著可行介入栓塞止血或腔內放療。宮頸癌患者應保持規律作息，保證充分睡眠和營養均衡，增加蛋、奶、魚、肉、豆類及堅果等蛋白質豐富食物攝入。食物類型應保持多樣性，增加攝入新鮮蔬菜和水果，必要時可補充維生素、礦物質、魚油等，避免生、冷食物及過度辛辣食物，保證充分飲水，適當鍛煉身，如有發熱癥狀則必須前往當地綜合醫院發熱門診進行排查。面對腫瘤和新冠病毒的雙重威脅，宮頸癌患者要調整認知行為，積極克服不良情緒，充分認識到無論何種期別的宮頸癌目前都有有效的治療措施和手段，適當延緩治療不會對病情產生重大影響。

做好排查和個人防護

腫瘤患者是新冠肺炎的易感人群，腫瘤患者感染新型肺炎后預后可能更差，因此做好疫情期間患者防護是第一位的。李峻嶺教授說，腫瘤患者確診感染了新冠肺炎也不要放棄，盡早診治防止輕癥轉為重癥。肺癌患者可能本身就存在一些呼吸系統癥狀，所以出現干咳等情況無需特別緊張，此時需要關注的是這些癥狀是否較此前有所變化。如果癥狀明顯加重或者在沒有使用過唑來膦酸、升白針等某些容易導致發熱的藥物而出現新的發熱，建議就近到當地綜合醫院的發熱門診進行排查。如果被診斷為新冠肺炎疑似病例，應立即到具備有效隔離防護條件的定點醫院診治，這期間有關肺癌的治療問題可以請腫瘤專科醫生會診。一般來說在未確診新冠肺炎前不做任何抗腫瘤治療，以免加重感染病情。如果明確排除了新冠肺炎而只是普通發熱，可根據不同的病因進行有針對性的治療。藥物引起發熱給予退熱治療，普通感染導致的發熱進行抗感染治療，由于粒細胞缺乏導致的發熱要進行升白細胞聯合抗感染治療。腫瘤患者一旦確診新冠肺炎應停止所有抗腫瘤治療，立即開始新冠肺炎治療。

多位專家強調，疫情期間腫瘤患者和所有人一樣，做好自我防護、隔離、消毒是重中之重，養成帶口罩、勤洗手、常通風的衛生習慣。對從武漢等疫區回來的家屬一定不要接觸，腫瘤患者最好能夠固定一個家屬陪護，以避免人多交叉感染。患者和家屬應盡可能減少去醫院的次數，多選擇線上問診，每日攝入優質蛋白類食物，補充新鮮果蔬，適量多喝水，適當加強體育鍛煉，做好心理防護。

王潔教授特別提示，患者和家屬在往返醫院途中及就診過程中要注意保暖，全程佩戴外科口罩或N95口罩，盡量避免乘坐公共交通工具，盡可能選擇私家車或出租車。腫瘤患者在醫院就診時要保持良好的就醫心態，注意手衛生消毒，除檢查和治療外應與他人保持1米以上距離，從醫院返回到家后最好全身淋浴更換衣服。

專家簡介

王潔，女，教授，博士生導師，主任醫師，中國醫學科學院腫瘤醫院內科主任。長期從事肺癌規范化、個體化多學科綜合治療及相關轉化研究，在肺癌、胸腺腫瘤、胸膜間皮瘤等胸部腫瘤的內科治療方面積累了豐富的臨床經驗，做為中國肺癌診治指南的專家組成員，在肺癌基因分型的個體化診治方面做出了重要貢獻。獲得中國抗癌協會科技進步一等獎、教育部科技進步二等獎等，獲中國突出貢獻中青年專家等稱號，國家杰出青年基金獲得者。