影像學檢查評估TACE治療的原發性肝癌患者術后殘余腫瘤活性價值研究*

吳 杰，謝麗響，修 金

原發性肝癌(PLC)為嚴重威脅我國人民生命健康的疾病，其發病率和死亡率高居腫瘤疾病的第四和第三位[1,2]。經導管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemochemotherapy，TACE)為目前處理無法進行或拒絕手術治療的PLC患者最常用的治療方法[3]。術后，對患者腫瘤病灶數目、活性、復發情況進行監測，具有重要的意義，并可據此決定是否行再次TACE治療、外科手術、局部消融或放療等綜合治療手段，直接影響患者預后。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可排除骨骼和肌肉的干擾，直接觀察肝臟血流的動態圖像，為TACE術后評估腫瘤活性的金標準[4]。但DSA操作復雜，對患者創傷較大，難以作為監測手段。超聲(ultrasound， US)、電子計算機斷層掃描(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)均為TACE術后臨床常用的檢測手段。本研究采用影像學方法評估了我院收治的60例行TACE治療的PLC患者術后腫瘤殘余活性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2019年1月我院診治的PLC患者60例，男性44例，女性16例；年齡43～70歲，平均年齡為(56.5±6.6)歲。符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》的標準[5,6]，病灶直徑為1.0～15.5 cm，平均直徑為(6.3±2.5)cm；肝功能Child A級為28例，B級為32例；腫瘤為結節型26例，局塊型24例；單發病灶為42例，多發病灶為18例。排除標準：①存在腹水或已發生遠處轉移；②合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙；③對造影劑過敏；④惡液質或多器官功能障礙。本研究經我院醫學倫理委員會審核并通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受TACE術治療，指導患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，在Artis zeego III血管造影機(德國西門子)下，采用標準的Seldinger 穿刺技術，穿刺右側股動脈，并放置5 F血管鞘(美國庫克)，經導管行腹腔干動脈造影，觀察腹腔干動脈和腸系膜動脈各分支，包括是否增粗、變形、存在癌栓等，進一步明確肝臟腫瘤的位置、大小、數目和供血血管。經3F微導管(美國庫克)超選擇性經肝固有動脈左右支插入瘤體供血動脈，先注入2% 利多卡因(亞寶藥業集團股份有限公司，國藥準字H20066134)5 mL，在透視監視下緩慢推注化療藥物與碘化油(煙臺魯銀藥業有限公司，國藥準字H37022398)乳化劑進行栓塞，化療藥物包括表柔比星(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20030260)、奧沙利鉑(遠大醫藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準字H20103130)、絲裂霉素(上海上藥新亞藥業有限公司，國藥準字H31020503)等。必要時，在乳化劑栓塞后加用明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫藥科技有限公司)或聚乙烯醇微球(蘇州迦俐生生物醫藥科技有限公司)栓塞。

1.3 US檢查 在TACE術后3～5周，行US檢查。使用LOGIQ C2超聲診斷儀(美國GE)，患者取仰臥位，通過二維超聲對肝臟的不同切面進行觀察，再使用彩色多普勒和能量多普勒等技術，對肝臟腫瘤內血液流動情況進行分辨，以病灶內可見血液流動為存在腫瘤活性病灶[7]。

1.4 CT檢查 在檢查前15 min，指導患者飲用溫水0.5～1 L。使用64排LightSpeed VCT XT 高端螺旋 CT(美國 GE)，使用高壓注射器推注碘佛醇(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20067895) 80 mL，注射流速控制在2.5～3.0 mL/s，25 s后進行動脈期掃描，60 s后行門靜脈期掃描，180～300 s后行延遲期掃描。自膈頂掃描至肝臟下緣，層厚和層距均為5 mm， 掃描管電壓為120 kV，掃描管電流為280 mAs。以病灶內碘油沉積不良和(或)強化明顯為存在活性病灶。

1.5 MRI檢查 使用MAGNETOM Prisma磁共振成像系統(德國西門子)，選擇體部表面相控陣線圈。所有患者均作常規橫斷位T1WI (TR/TE=360/20ms)、 T2WI(TR/TE=6315.7/105.8ms) 、 T2 脂肪抑制、冠狀位 T2WI 和擴散加權成像。經肘前靜脈高壓注射對比劑釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業有限公司，國藥準字H10950231) 0.1 mmol.kg-1后行增強掃描，包括常規動脈期、門靜脈期和平衡期成像，間距設置為1 mm 、層厚設置為6 mm 、視野設置為35 cm 、矩陣設置為125×256。以病灶強化或病灶處彌散加權成像圖像表現出高信號和表觀彌散系數降低為存在腫瘤活性病灶[8]。

1.6 DSA 檢查 在TACE術后3～5周行DSA檢查，采用 Seldinger 穿刺技術，應用碘海醇為對比劑，以病灶染色為存在腫瘤活性病灶[9]。

1.7 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件行統計學分析。計數資料采用x2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三種影像學方法檢出病灶情況比較 在60例PLC患者，DSA 檢測出72個病灶(圖1)。以DSA 檢測結果為金標準，結果MRI檢出65個(90.3%)病灶，US檢出34個(47.2%)病灶，CT檢出55個(76.4%)病灶，提示US檢出率最低(P<0.05)。

圖1 TACE治療PLC患者術后影像學表現 A：DSA顯示病灶內側邊緣染色；B：US顯示病灶內具有血液流動信號； C：CT 平掃顯示腫瘤內斑片狀碘油沉積；D和E：MRI 顯示病灶內多發斑片狀強化灶

2.2 三種方法檢出效能比較 以DSA為金標準進行效能分析，結果顯示MRI檢出的靈敏度和準確性顯著高于US或CT檢查(P<0.05)，而三種方法檢出的特異度無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 三種方法檢出腫瘤活性效能(%)比較

與其它兩種方法比，①P<0.05

3 討論

PLC早期診斷率較低，大部分患者發現時就已經進展到晚期，或發生多中心化，不具備外科手術治療的指征[10]，而肝移植等外科手術治療需要的供體有限且治療費用昂貴，因此目前手術切除及肝移植手術的應用受限。TACE術將化療藥物與碘化油混合后注入肝臟腫瘤組織內，可通過化療藥物直接殺滅腫瘤組織，同時利用栓塞導致的去血管效果使腫瘤組織缺血壞死。因腫瘤病灶壞死后仍遺留體內，依靠自身免疫系統進行清除或吸收，而壞死不完全可造成腫瘤在體內殘留。此外，肝臟血流豐富、再生能力極強，進行動脈栓塞后腫瘤外緣部分的靜脈和新生側支循環亦可能對腫瘤組織進行供血，使得病灶壞死不完全，需行進一步治療以控制腫瘤生長[11,12]。因此，TACE術后密切監測患者腫瘤病灶數目及其活性顯得尤為重要，相關的影像學檢查手段的診斷價值也備受關注。本研究使用DSA 檢查，在60例PLC患者中檢出72個病灶。DSA檢查為觀察腫瘤病灶數目及其活性的首選方法，被認為系金標準。經過計算機處理數字化影像學信息，根據染色情況可準確判斷腫瘤組織的血管閉塞程度，并提供正確客觀的腫瘤組織信息，包括腫瘤血管解剖變異、血管之間的解剖關系、門靜脈侵犯程度等[12]。介入治療后PLC患者肝內腫瘤病灶復發情況為影響患者預后的重要因素，需要長期進行監測，但DSA需要進行股動脈穿刺，具有手術創傷，相對于其它影像學檢查，操作難度大、創傷程度大、費用昂貴、患者接受度低，難以作為長期的監測手段。

US檢查具有簡便易行、經濟、可重復性強、對患者無輻射損傷的優點，具有臨床應用優勢，也是常用的影像學檢查方法。本研究使用US檢出34個病灶，檢出率較低。以DSA為金標準進行效能分析，發現US對腫瘤殘存活性檢出的靈敏度僅為41.6%，特異度為97.9%，準確性為39.5%，說明US對TACE術后評估腫瘤活性的價值有限。分析其原因，雖然利用彩色多普勒和能量多普勒超聲技術可分別對血液流動情況和紅細胞聚集情況進行觀察[13]，可在一定程度上反映患者腫瘤組織內部血供情況，但超聲圖像易受呼吸、心跳、超聲偽影、甚至醫生主觀因素等影響，影響判斷。近年來，有研究顯示超聲造影劑的應用可有效提高超聲診斷的靈敏度[14]，但其應用技術成熟度不高，臨床應用的效果還有待進一步研究予以證實。

本研究使用CT 檢出55個病灶。以DSA為金標準進行效能分析，發現CT對腫瘤活性檢出的靈敏度為75.0%，特異度為89.5%，準確性為64.5%，說明CT檢查對TACE術后腫瘤活性評估的價值較高。CT檢查通過平掃及增強掃描對病灶進行檢測，以密度分辨為基礎，具有掃描時間短、范圍大，受周圍組織干擾小的優勢，但對組織積液和壞死的分辨程度較低[15,16]。此外CT增強掃描使用對比劑碘佛醇，而TACE治療后腫瘤組織中沉積的碘油可能遮蔽血管的增強效果，影響其對存活腫瘤組織的檢出效果[17]。

本研究使用MRI 檢出65個病灶。同樣以DSA為金標準進行效能分析，發現MRI對腫瘤存活檢出的靈敏度為87.5%，特異度為95.8%，準確性為83.3%，提示MRI檢查靈敏度和正確率顯著高于US或CT檢查，而三種方法檢出的特異性無顯著性差異。不同于CT檢查以密度變化為觀察基礎，MRI檢查主要觀察組織血流變化，對腫瘤邊緣血管新生、血液成分進入組織、壞死液化和組織致密處均可進行有效的判斷[18]。不同MRI掃描序列的聯合應用亦可提高圖像質量，增加分辨效果，如T1WI 呈現出高信號能量、T2WI呈現出低信號，提示為凝固壞死區[19]， 兩者均為高信號則提示為脂肪組織聚集于腫瘤內。此外，MRI掃描以釓噴酸葡胺為對比劑，研究顯示其不良反應較小，亦無輻射性傷害[20]。

綜上所述，MRI對PLC患者在介入治療術后肝內腫瘤活性評估的價值較大，臨床可結合US和CT檢查結果，全面、客觀地評價病灶活性情況，為判斷治療效果、生存預后和后續治療提供更多的信息。