肝膿腫患者超聲造影特點及診斷價值分析*

蘭方榮，洪 可

肝膿腫屬肝臟良性病變，主要由細菌、真菌、阿米巴原蟲等感染所致。據報道，近年來其發病率呈逐年增長趨勢，臨床多表現為高熱、寒戰、右上腹疼痛或不適等癥狀。若治療不及時，其病死率高達5.8%～9.0%[1]。以往報道顯示肝臟超聲檢查為肝膿腫的主要診斷手段，診斷的準確性較高，但因機體基礎情況、發病時間和治療的影響等，可出現不典型的超聲影像學表現，使診斷變得困難。CT檢查可發現病灶內部有氣體，對提示診斷特異性有幫助，但膿腫內出現氣體的概率不到30%，故CT診斷也可能存在誤診或漏診[2，3]。有報道認為超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)作為一項新的影像學診斷技術，能實現即時灰階成像，清晰探查肝臟化膿性病變無血流灌注和結構特征，增強組織與病灶間的對比度，在肝膿腫的診斷中具有重要的作用[4]。本研究采用CEUS檢查了肝膿腫患者，旨在探討其診斷肝膿腫的優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月～2019年4月我院收治的肝膿腫患者120例，男76例，女44例；年齡18～65歲，平均年齡為(48.2±10.0)歲。肝膿腫診斷參考《外科學(第六版)》[5]，均經穿刺或手術診斷，體溫>39℃，伴右上腹疼痛、寒戰等典型癥狀，實驗室檢查中性粒細胞比例和白細胞總數、紅細胞沉降率均有不同程度的升高，部分患者肝功能異常或膽紅素輕度升高。無嚴重的心腦血管疾病或重要臟器功能不全。單發病灶95例，多發膿腔25例；合并糖尿病11例，高血壓14例，膽石癥29例，膽囊炎42例。排除標準：(1)近期患急性冠脈綜合征、不穩定性缺血性心臟病、重度肺動脈高壓；(2)伴藥物性肝損傷、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、膽道梗阻、阿米巴性肝膿腫等疾患；(3)既往有大量飲酒史；(4)合并肝癌或其他惡性腫瘤；(5)孕婦及哺乳期婦女。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 超聲檢查 使用Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀(意大利Esaote公司，探頭頻率3.5～5.0 MHz)。患者取仰臥位，在常規二維超聲模式下行腹部探查，分析并記錄肝臟及其內部病灶位置、形態、大小、回聲、周邊組織結構等特征。用生理鹽水5 mL稀釋造影劑Sono Vue(意大利Bracco公司)25 mg，以高壓注射器經肘靜脈注射，再以生理鹽水5 mL沖管。將多普勒超聲調至造影模式，在注射造影劑的同時，觀察病灶內造影劑灌注情況，分析病灶位置、大小、回聲等特征，記錄3個時相(動脈相0～30 s，門脈相31～120 s，延遲相121～180 s)，獲取全部動態圖像，并存儲于超聲診斷儀中。由2名醫師采用雙盲法閱讀和分析二維超聲和CEUS檢查結果。按照肝膿腫臨床分期判斷標準[5]，將發病3～14 d者認為系膿腫炎性期，發病2～5 w者為膿腫形成初期，發病5～12 w為膿腫形成期。

2 結果

2.1 常規二維超聲檢查肝膿腫病灶影像學表現和診斷準確率分析 在120例肝膿腫患者中，膿腫炎性期22例(18.3%)，膿腫形成初期42例(35.0%)，膿腫形成期56例(46.7%)；常規二維超聲檢出107例(89.2%)，其中膿腫炎性期影像學表現為不規則或規則病灶，病灶邊界不清晰或清晰，病灶內未見液性暗區，可見血流信號；膿腫形成初期患者影像學表現與膿腫炎性期相同；膿腫形成期影像學表現為不規則或規則病灶，病灶邊界不清晰或清晰，病灶內見液性暗區，無血流信號(圖1、圖2)。常規二維超聲診斷膿腫炎性期、膿腫形成初期和膿腫形成期的準確率分別為85.0%、87.5%和95.0%，總體準確率為89.2%。

圖1 肝膿腫患者常規二維超聲表現

圖2 肝膿腫患者常規二維超聲表現

2.2 CEUS檢查肝膿腫表現和診斷準確率分析 120例患者均順利完成CEUS檢查，檢出117例(97.5%)肝膿腫患者，其中膿腫炎性期20例(17.1%)，膿腫形成初期41例(35.0%)，兩者均表現為病灶動脈期高增強，門靜脈期和延遲期低增強，顯示范圍較常規超聲增大，和膿腫形成期56例(47.9%)，影像學表現為病灶動脈期高增強，門靜脈期和延遲期低增強現象減少，顯示范圍較常規超聲增大(圖3～圖5)。以穿刺結果為金標準，CEUS診斷膿腫炎性期、膿腫形成初期和膿腫形成期的準確率分別為95.0%、97.5%和100.0%，總體準確率為95.0%。

圖3 肝膿腫CEUS表現(動脈期)

圖4 肝膿腫CEUS表現(門脈期)

2.3 CEUS與常規二維超聲診斷肝膿腫病灶的一致性分析 CEUS診斷肝膿腫病灶的靈敏度為95.0%，特異度為76.9%，陽性預測值為89.7%，陰性預測值為33.3%，Kappa值為0.88(表1)。

表1 CEUS與常規二維超聲診斷肝膿腫病灶一致性分析

3 討論

肝膿腫屬臨床常見的肝臟炎癥性疾病，主要包括阿米巴性肝膿腫、細菌性肝膿腫和真菌性肝膿腫，其中細菌性肝膿腫最多見，感染途徑包括直接進入和經膽管系統、動脈系統、門靜脈系統、淋巴系統進入等。臨床上，肝膿腫病理學發生發展過程主要包括膿腫炎性期、膿腫形成初期、膿腫形成期三期，其中膿腫炎性期病理學改變為局部肝細胞出現變性，伴炎細胞浸潤及炎性滲出；膿腫形成初期主要為局部肝細胞壞死，伴部分肝組織溶解液化，并形成多中心分布的小膿腫，小膿腫之間由反應性增生的纖維肉芽腫組織和(或)未徹底壞死的肝臟網狀結構形成分隔；膿腫形成期伴有膿腫形成，呈多中心分布并相互融合形成大膿腔，分隔與內部炎性水腫組織壞死，形成典型的膿腫壁，外層為纖維肉芽腫組織，內層為炎性肉芽腫組織，周圍可伴炎性充血水腫帶[6-8]。

超聲檢查屬肝臟疾病常用的影像學檢查手段，因膿腫炎性期和膿腫形成初期大部分患者表現不典型，部分患者可見發熱、腹痛等癥狀，此時尚未出現壞死液化，常規二維超聲下難以觀察到液性暗區，且因病灶特異性表現較少，故難以與肝臟良惡性腫瘤鑒別，而膿腫形成期在常規二維超聲下可見到液性暗區，內部透聲差，可伴氣體樣強回聲表現，出現密集細小的光點，邊界不清，囊壁相對不規則，液性暗區內部可見分隔及壞死的組織碎片，此時診斷準確性相對較高[9，10]。常規二維超聲診斷肝膿腫的準確率為89.2%，其中膿腫炎性期、膿腫形成初期、膿腫形成期診斷準確率分別為70.0%、88.1%和96.6%，提示隨著患者臨床分期的增加，其診斷準確率逐漸升高[11]。

CEUS作為一項在常規二維超聲檢查基礎上新發展起來的影像學診斷技術，在肝臟局灶性病變的診斷和鑒別診斷方面發揮著越來越重要的作用。CEUS能實時顯示細微血管網造影劑的灌注情況，實時動態連續觀察病變的增強過程，與常規二維超聲相比，診斷分辨力、敏感度、特異度相對提高[12，13]。肝膿腫病程學形成階段及其病理學改變是CEUS成像的基礎，CEUS下肝膿腫在各個分期中大部分可在動脈期表現出高增強，且此種變化范圍較常規二維超聲下灰階現象異常回聲區大，且部分患者存在一過性增強表現，在良惡性病變鑒別診斷方面具有重要的意義[14，15]。

本研究結果顯示，CEUS檢查不同分期肝膿腫患者多出現動脈期高增強、顯像范圍較二維超聲明顯增大，而膿腫炎性期和膿腫形成初期患者影像學多表現為門靜脈期和延遲期低增強[16]。分析其原因，可能是患者發病早期炎性細胞浸潤致使肝臟門靜脈系統狹窄、梗阻，造影后期肝臟內膿腫病灶供血減少，干擾了靜脈期和延遲期的表現。不典型肝膿腫CEUS增強方式為病灶外圍動脈相一過性不規則增強，或病灶肝段或肝葉增強，或呈大片狀增強，并非為周邊環狀增強，多因早期肝膿腫時尚未形成膿腫壁[17]，而典型肝膿腫CEUS主要表現為動脈期周邊環狀增強或不規則增強，病灶呈典型蜂窩樣改變，內部見無增強壞死液化區，門脈期和延遲期呈等增強或增強消退。本研究CEUS檢出52.1%病灶表現為不典型肝膿腫表現，47.9%病灶屬典型肝膿腫CEUS表現，病灶在門靜脈期、延遲期低增強現象減少，增強部分與肝組織同步增強消退，無增強區屬肝組織局部壞死液化區，與上述報道相似。另外，本研究發現CEUS在膿腫炎性期、膿腫形成初期的診斷準確率明顯低于膿腫形成期，主要與膿腫形成后超聲下影像學特征性表現更為明顯有關[18]。本研究結果顯示，CEUS診斷肝膿腫的準確率明顯高于常規二維超聲，提示CEUS檢查有助于提高肝膿腫診斷準確率[19]。CEUS診斷肝膿腫的準確率為97.0%，明顯高于常規二維超聲的89.0%[20]。我們認為，常規二維超聲反映組織結構的異常，而CEUS可彌補常規二維超聲無法清晰、精確地顯示病灶的血流灌注區的缺點，增加病灶對比分辨率，針對臨床疑似肝膿腫患者，可先行常規二維超聲檢查后再行CEUS檢查，以提高診斷的準確率。如探查到蜂房狀表現，應高度懷疑肝膿腫。另外，CEUS可探查到肝膿腫部位肝實質變化，動脈期病灶周圍血管分布較多，對肝膿腫介入治療時避開大血管具有一定的指導意義。CEUS檢查肝膿腫需與肝癌、炎性假瘤、轉移瘤等相鑒別，需結合患者臨床表現及其他影像學資料，綜合評估后作出定性診斷。