雷公藤多甙聯合異甘草酸鎂治療兒童自身免疫性肝炎療效及其對血清IL-17和CXCL10水平的影響*

杜 穎，姜志紅，吳雅玲

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)為機體免疫功能異常所致的肝臟炎癥性疾病。既往認為兒童發病率較低，但近年來呈上升趨勢[1-3]。AIH的臨床治療以藥物控制為主，其中甘草酸制劑為治療AIH的常用藥物。異甘草酸鎂為注射使用的第四代甘草酸制劑，具有抑制肝組織炎癥反應、維持細胞膜穩定的作用，治療AIH 患者效果較好[4，5]。雷公藤多甙主要有效成分為被稱為“中草藥激素”的雷公藤多甙，具有抗炎和抑制機體免疫反應的作用，在多種自身免疫性疾病中均有良好的應用效果[6,7]。研究表明白介素-17(interleukin-17, IL-17)及其趨化因子具有促炎作用，可介導自身免疫性疾病的發生和發展[8]。本研究應用雷公藤多甙聯合異甘草酸鎂治療了自身免疫性肝炎兒童，觀察了療效及對血清IL-17和趨化因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年3月我院兒科收治的AIH患兒57例，男性27例，女性30例；年齡5～16歲，平均年齡為(11.6±2.1)歲；身高為(139.4±13.2)cm；體質量為(37.5±5.1)kg。符合2010 年美國肝病學會發布的《自身免疫性肝病診治指南》的診斷標準[9,10]，血清轉氨酶明顯升高，抗核抗體、抗平滑肌抗體≥1：20或抗肝腎微粒體抗體、抗肝細胞漿1 型抗體陽性，血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)明顯升高，肝組織病理學檢查結果顯示具有明顯的炎癥反應。排除標準：①巨細胞病毒、Epstein-Barr病毒或HIV感染；②甲型、乙型、丙型、丁型和(或)戊型肝炎；③無法配合治療的精神或心理疾病；④嚴重的心、腎等重要臟器實質性損傷；⑤合并腫瘤等嚴重消耗性疾病[11]。采用隨機數字表法將患兒分為觀察組29例和對照組28例，兩組性別、年齡、身高、體質量和病情等一般資料比較無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。患兒及家長簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 在對照組，給予異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051942)100 mg加入10% 葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1 次 /d，持續治療8周； 在觀察組，在靜脈滴注異甘草酸鎂注射液的同時，給予雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥股份有限公司，國藥準字Z33020422)l mg.kg-1·d-1，分3次于飯后服用，持續治療8周。

1.3 檢測指標 使用OTA-400型全自動生化分析儀檢測免疫球蛋白和肝功能等相關血清指標(沈陽萬泰醫療設備有限責任公司)；采用ELISA法檢測血清IL-17(北京杰輝博高生物科技有限公司)、趨化因子8(chemokin 8, CXCL8，上海朗康生物科技有限公司)和CXCL10(上海聯邁生物工程有限公司)。

2 結果

2.1兩組患兒治療前后肝功能指標比較 治療后，兩組患兒血清肝功能指標均較治療前顯著下降，且觀察組各指標均顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒肝功能指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較 治療后，兩組患兒血清免疫球蛋白水平均較治療前顯著下降，觀察組患兒血清免疫球蛋白水平均顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清免疫球蛋白水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組患兒治療前后血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平比較 治療后，兩組患兒血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平均較治療前顯著下降，觀察組患兒各指標水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.4 兩組不良反應發生情況比較 在治療過程中，觀察組出現腹瀉3例，頭暈2例，不良反應發生率為12.5%；對照組患兒出現頭暈3例(7.5%)，兩組均未出現其他嚴重的不良反應。

3 討論

由于AIH患兒肝臟的免疫耐受能力不足，使得淋巴細胞不能正確識別自體組織，肝細胞易受到機體免疫系統的攻擊，可引起肝臟匯管區病變甚至肝臟整體病變，表現出血清自身抗體水平陽性、肝細胞損傷和肝臟持續性炎癥反應[12,13]。目前服用免疫抑制劑是AIH治療的主要方法，但一線用藥包括糖皮質激素等副作用明顯，長期大量使用可能對患兒生長發育造成不良的影響，并引發一系列的并發癥[14]。異甘草酸鎂為中藥制劑，可改善肝功能、抗炎、穩定細胞膜，具有強大的護肝作用。雷公藤多甙為中藥雷公藤根提純制備的一種混合物，具有較強的脂溶性，口服后可在體內發揮免疫調節、抗炎、抗腫瘤等作用，在類風濕性關節炎、過敏性皮炎、急慢性肝炎中均有良好的應用效果[15]。本研究采用雷公藤多甙聯合異甘草酸鎂治療AIH兒童，對各項指標均有較強的改善效果。

肝內存在AST、ALP和ALT等酶類。當肝臟發生炎癥損傷、壞死時，可這些酶可進入血液，導致其血清水平升高[16]。本研究結果顯示治療后，兩組患兒肝功能指標如血清AST、ALP和ALT水平均較治療前顯著下降，觀察組肝功能指標水平低于對照組，說明治療后兩組患者肝功能均有所恢復，且觀察組患者肝功能改善優于對照組。異甘草酸鎂為單一構型的甘草酸鎂鹽，其親脂性高，肝臟靶向作用強，藥效學及藥代動力學均具有較好的優勢。研究顯示異甘草酸鎂可直接抑制補體的活化，進而抑制肝臟炎癥反應，還可降低肝臟氧化應激損傷，進而緩解肝細胞損傷，避免肝細胞內酶外流，提高患者肝臟的代謝功能。雷公藤多甙系環氧二萜內酯類化合物，可通過多種途徑抑制機體的免疫反應，包括通過抑制T細胞端粒酶活性而抑制T 細胞增殖，從而降低T 細胞數量；下調T細胞受體信號通路，抑制鈣離子通道的激活和細胞因子的轉錄進而降低T細胞的活性[17]。因此，雷公藤多甙可通過抑制AIH患兒機體亢進的免疫功能，促進并維持免疫系統的平衡，減少肝細胞受到自體免疫系統的攻擊，進而保護肝功能。

本研究結果顯示治療后兩組患兒血清免疫球蛋白水平均較治療前顯著下降，且觀察組患兒低于對照組。既往認為雷公藤多甙對B淋巴細胞活性無顯著影響，但近年來研究發現其可對巨噬細胞等抗原呈遞細胞起到抑制作用，降低其攝取處理及呈遞抗原的能力，進而影響B淋巴細胞活化及增殖能力，降低其分泌免疫球蛋白作用。雷公藤多甙對T淋巴細胞的直接抑制作用也可間接影響患兒B淋巴細胞活性，降低血清抗體水平，抑制患兒體液免疫，從而減少肝細胞表面特異性抗原與抗體結合后產生免疫反應介導的肝臟損傷。此外，研究表明雷公藤多甙還可抑制補體的活化，降低體液循環中免疫復合物水平，從而改善患兒血清抗體分泌亢進的情況。

IL-17主要由Th17淋巴細胞分泌。有研究顯示敲除或抑制Th17相關基因的小鼠并不表現出典型的自身免疫性疾病的癥狀，甚至根本不發生自身免疫性疾病。因此，研究者們認為IL-17在自身免疫性疾病中發揮重要的作用[18]。CXCL8和CSCL10 為Th1 相關的趨化因子，可介導機體炎癥反應，參與淋巴細胞的活化和增殖、促使白細胞遷移，在過度活化的免疫反應中可促進機體免疫損傷。本研究結果顯示治療后，兩組患兒血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平均較治療前顯著下降，且觀察組患兒各指標水平顯著低于對照組。異甘草酸鎂可通過抑制過度免疫反應誘導的組胺釋放的增加，降低機體炎癥反應，抑制白介素、趨化因子等炎癥相關細胞因子的分泌。雷公藤多甙在此基礎上可通過直接抑制T淋巴細胞活性，抑制其增殖，減少Th17淋巴細胞分泌IL-17以及Th1所分泌的CXCL8和CXCL10含量，降低自然殺傷細胞、樹突狀細胞的趨化，減少肝臟炎癥反應，改善患兒的病情[19，20]。雷公藤多甙含有少量的生物堿，治療可帶來一定的毒副作用，但本研究結果顯示觀察組患兒在治療過程中，僅出現腹瀉3例，頭暈2例，不良反應發生率為12.5%，對照組患兒在治療過程中，出現頭暈3例，不良反應發生率為7.5%，兩組不良反應發生率比較無統計學差異，說明聯合雷公藤多甙的應用并未對患兒造成嚴重的不良反應，安全性較好。