不同類型自身免疫性肝病患者肝組織炎癥因子表達(dá)的變化*

馮 靜，羅思劍，李 靖，劉嵐劍，邱國院，王 翠，龔成麗

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)是一類由于自身免疫功能紊亂引起的慢性肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH) 、原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC) 、AIH/PBC重疊綜合征(AIH/PBC overlap syndrome, AIH-PBC OS)。不同類型的AILD患者肝組織炎性因子表達(dá)和血清自身抗體水平存在差異[1,2]。本研究比較了不同AILD患者肝組織這些因子表達(dá)的差異，為臨床診治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2018年12月我院肝病科診治的AILD患者74例。AIH診斷符合美國肝病學(xué)會(American Association for Liver Diseases, AASLD)2010年發(fā)布的診斷指南[3]；PBC診斷符合AASLD于2009年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；AIH/PBC OS診斷至少符合AIH，并在以下三項中至少有兩項陽性：①血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)水平超過正常值上限2倍以上；②肝組織病理學(xué)檢查可見特征性的膽管損傷；③血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody, AMA)陽性[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒性肝炎、酒精性肝炎[6]；合并肝臟惡性腫瘤等消耗性疾病；存在精神、意識障礙，不能配合檢查和治療。本研究納入AIH患者19例，男6例，女13例，平均年齡為(41.69±6.37)歲；PBC患者42例，男5例，女37例，平均年齡為(42.69±5.78)歲；AIH/PBC OS患者13例，男2例，女11例，平均年齡為(41.49±6.27)歲。三組患者性別和年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 血清檢測 采用免疫印跡法檢測血清抗gp210抗體、抗sp100抗體、抗肝腎微粒體I型抗體(anti-hepatorenal microsome type I antibody, LKM-1)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/liver pancreatic antigen antibody, SLA/LP)、抗線粒體M2抗體(anti-mitochondrial M2 antibody, AMA-M2)、抗核抗體((antinuclear antibody, ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle actin, SMA)和AMA(德國歐蒙Olympus BX-51)。使用Au-5800型全自動生化分析儀檢測血生化水平。

1.3 肝活檢 常規(guī)行肝穿刺檢查，采用免疫組化SP法檢測肝組織白介素-12 (interleukin-12, IL-12)、IL-17和干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)表達(dá)(福州邁新生物科技開發(fā)公司)。

2 結(jié)果

2.1 三組肝功能指標(biāo)比較 AIH-PBC OS患者血清ALT、AST、ALP和GGT水平顯著高于AIH或PBC患者，PBC組血清ALP和GGT水平顯著高于AIH組(P<0.05)，而AIH患者血清ALT和AST水平顯著高于PBC組(P<0.05，表1)。

表1 三組肝功能指標(biāo)比較

與AIH組比，①P<0.05；與PBC組比，②P<0.05

2.2 三組肝組織炎癥因子陽性率比較 經(jīng)卡方檢驗，三組肝組織IL-12、IL-17 和IFN-陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表2)。

2.3 三組血清自身抗體陽性率比較 PBC和AIH-PBC OS患者血清抗gp210、抗sp100和AMA陽性率顯著高于AIH患者(P<0.05)；AIH患者血清ANA陽性率顯著高于PBC患者(P<0.05，表3)。

表2 三組肝組織炎癥因子陽性率[n(%)]比較

表3 三組血清自身抗體陽性率[n(%)]比較

例數(shù)抗gp210抗sp100抗LKM-1抗SLA/LPAMA-M2ANAAMASMAAIH190(0.0)0(0.0)4(21.1)2(10.5)0(0.0)18(94.7)0(0.0)15(78.9)PBC4214(33.3)①8(19.0) ①0(0.0)①0(0.0)①31(73.8)①8(19.0)①41(97.6)①8(19.0)①AIH-PBC OS135(38.5)①1(7.7)①②0(0.0)①0(0.0)①13(100.0)①②11(84.6)②8(61.5)①②9(69.2)②

與AIH組比，①P<0.05；與PBC組比，②P<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)AIH-PBC OS患者血清ALT、AST、GGT水平均顯著高于AIH或PBC患者，其中AIH組血清ALT和AST水平顯著高于PBC組，而血清GGT水平顯著低于PBC組。AIH-PBC OS組血清ALP水平顯著高于AIH組，但低于PBC組。既往研究報道，AIH患者主要以血清ALT和AST水平顯著升高主要表現(xiàn)，為肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志[7,8]。PBC患者主要以血清ALP和GGT水平顯著升高為主，為膽管炎癥損傷引起的膽汁淤積性血清學(xué)表現(xiàn)[9]，而AIH-PBC OS患者兼有兩種疾病的特點，肝功能損傷可能更嚴(yán)重，因此血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常程度顯著高于AIH或PBC患者，在本研究三組疾病患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平差異明顯[10]。

遺傳、病毒、細(xì)菌等因素可造成機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生缺陷，使得免疫細(xì)胞攻擊自身組織，造成損傷，紊亂的免疫炎癥反應(yīng)是AILD患者疾病進(jìn)展的核心部分[11]。本研究發(fā)現(xiàn)三組患者肝組織炎性因子表達(dá)陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異。肝臟免疫微環(huán)境對AIH疾病進(jìn)程具有舉足輕重的影響，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞等肝固有細(xì)胞不僅參與物質(zhì)代謝、合成等過程，而且患者肝細(xì)胞大量表達(dá)IL-12，能夠誘導(dǎo)表達(dá)MHC-Ⅱ類分子，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)患者免疫炎癥反應(yīng)的繼續(xù)。同時，AIH患者肝臟內(nèi)的庫普弗細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞免疫表型和功能均發(fā)生改變，進(jìn)一步激發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，造成肝臟纖維化病變，而IL-12水平隨即降低[12,14]。慢性乙型肝炎和肝硬化患者肝組織IL-17表達(dá)水平增強(qiáng)[15]。IL-17在健康人群肝組織基本不表達(dá)，而在PBC患者膽汁淤積造成的肝損傷時，IL-17可能通過誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子-β1等細(xì)胞因子的表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重肝細(xì)胞免疫性損傷和肝小葉壞死[16]。同時，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)IL-12具有抑制IL-17產(chǎn)生的作用。由于患者疾病慢性化發(fā)展，IL-12水平下降，對IL-17的抑制作用也就減弱，IL-17水平因此進(jìn)一步升高，這樣可能促進(jìn)了免疫炎癥反應(yīng)對肝細(xì)胞的損傷[17]。AIH-PBC OS患者同時具備AIH和PBC兩種疾病的病理學(xué)特征，IL-12通過刺激IFN-γ的產(chǎn)生，從而活化T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。在動物研究中發(fā)現(xiàn)，IFN-γ、腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子均可通過調(diào)節(jié)p38-MAPK NF-kB信號通路，刺激D-GaIN/ lps誘導(dǎo)的急性肝衰竭大鼠肝組織炎性反應(yīng)[18]。

在對不同AILD患者相關(guān)自身抗體陽性率的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)AILD患者肝組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生與自身抗體陽性率有關(guān)[19]。高滴度的抗體水平可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列生理和病理上的改變，而既往研究提出不同疾病分型的AILD患者常發(fā)生重疊現(xiàn)象，表現(xiàn)為不同類型的AILD患者自身抗體交叉陽性的現(xiàn)象，這與本研究結(jié)果一致。相關(guān)研究報道認(rèn)為LKM-1和SLA/LP 分別為II型和III型AIH的特異性抗體，均對AIH的診斷和治療具有指導(dǎo)意義[20]，其中LKM-1陽性的患者對皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)較好，但其在AIH患者中的檢出率較低，因此其臨床應(yīng)用價值仍需進(jìn)一步研究。本研究納入患者中SLA/LP陽性率僅為10.8%，遠(yuǎn)低于西方國家的檢出率。檢出率的差別可能與人種、檢測方法和試劑等差異有關(guān)。SLA/LP陽性患者多以高水平的IgE為特征，免疫抑制療法對其有顯著的治療效果。抗sp100抗體是一種可在PBC患者中檢測到的抗體，具有較高的敏感度和特異度，可作為PBC患者的診斷指標(biāo)，但其與PBC患者病情輕重?zé)o關(guān)。同時，既往研究顯示，抗gp210抗體可作為PBC患者預(yù)后的評估指標(biāo)，且抗gp210抗體陽性常表示PBC患者存在肝組織匯管區(qū)、界板、肝小葉內(nèi)炎癥反應(yīng)。當(dāng)與其他疾病重疊時，病情較重，與本研究結(jié)果相符，即AIH/PBC OS患者血清抗gp210抗體陽性率高，提示患者可能預(yù)后較差。AMA-M2抗體是診斷PBC患者特異性最高的抗體，但在其他肝臟疾病中也可能出現(xiàn)陽性。

綜上所述，不同類型的AILD患者血清自身抗體呈交叉陽性現(xiàn)象，肝組織學(xué)檢測某些炎性因子的表達(dá)也對鑒別診斷沒有幫助，而血清轉(zhuǎn)氨酶和膽管損傷指標(biāo)的變化仍具有不可替代的作用，臨床醫(yī)生在診療過程中，必須綜合各種資料，結(jié)合臨床實際和治療反應(yīng)，做出科學(xué)的判斷。本研究某些病例例數(shù)偏少，可能存在選擇偏倚。肝組織學(xué)檢查的一些炎性因子的科學(xué)性也需要反復(fù)論證，以為臨床提供更為實用的指標(biāo)。