超聲內鏡檢查診斷乙型肝炎肝硬化患者食管胃底靜脈曲張價值分析*

康 曉，俞 力，王 蕾，霍江波， 黃 莉

部分慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者可發展為肝硬化[1,2]。食管靜脈曲張(esophageal varices， EV )和胃底靜脈曲張(gastric fundus varices，GV )是乙型肝炎肝硬化患者常見的并發癥，急性破裂出血是導致死亡的重要原因。早期診斷發現EV和GV對于改善乙型肝炎肝硬化患者臨床結局至關重要[3]。既往常用的檢測手段為常規胃鏡檢查，而超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)的出現為EV和GV等消化系統疾病的診斷開辟了一個全新的手段，國內外研究應用EUS檢測EV和GV及其周圍靜脈曲張，發現其具有一定的臨床價值[4,5]。本研究采用EUS檢查乙型肝炎肝硬化患者，旨在分析EUS診斷EV和GV的價值，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月～2019年2月我院消化科就診的乙型肝炎肝硬化患者89例，男性47例，女性42例；年齡范圍在43～67歲，平均年齡為(53.3±6.6)歲。診斷符合2000年發布的《病毒性肝炎防治方案》和2015年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》的標準。排除標準：①自身免疫性肝炎、酒精性肝硬化；②接受過肝移植者；③伴有肝癌或其他惡性腫瘤；④伴有精神性疾病、嚴重器質性病變、內分泌系統疾病；⑤伴有其他類型肝炎病毒感染、巨細胞病毒感染、人類免疫缺陷病毒感染或單純皰疹病毒感染；⑥存在肝腎綜合征或II期以上肝性腦病。在乙型肝炎肝硬化患者中，Child A級22例，B級45例，C級22例。納入人群簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 EUS檢查方法 在檢查前，禁食8～12 h。患者取左側臥位，給予鹽酸達克羅寧(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20041523)8～10 ml，振搖，含于咽喉部。片刻后，慢慢吞下。使用Olympus Cv260sl型電子胃鏡行食管和胃的常規檢查，確定有無EV和GV。獲得滿意的胃鏡資料后，使用Olympus GFuM200型超聲內鏡行EUS檢查。首先，在超聲微探頭的頂端套上水囊，并將其從活檢孔插入至食管腔內。然后，將食管腔內的空氣抽吸干凈，注入消氣水約300～500 mL，消除食管內空氣，以水作為聲窗以改善超聲顯像。以環形掃描方式進行檢查。從食管下段與胃連接處開始掃查，然后緩慢地向外邊退邊連續掃查食管各段，以獲得食管胃底黏膜下靜脈曲張的滿意圖像。采取直接測量法測量脾靜脈和奇靜脈直徑，并做好準確的記錄，所有數據測量3次，取平均值。

2 結果

2.1 EUS與普通內鏡對肝硬化患者食管和胃底靜脈曲張檢出率比較 在乙型肝炎肝硬化患者，常規胃鏡對EV檢出率顯著高于，而對GV檢出率顯著低于EUS檢查(P<0.05，表1)。

表1 EUS與普通內鏡對EV、GV檢出率[n(%)]比較

與EUS比，①P<0.05

2.2 常規胃鏡與EUS對不同肝功能分級的肝硬化患者靜脈曲張檢出率比較 在不同肝功能分級的乙型肝炎肝硬化患者，兩種檢查方法均顯示Child C級患者EV和GV檢出率均顯著高于Child A級和B級患者(P<0.05)；EUS對EV檢出率顯著低于，而對GV檢出率顯著高于常規胃鏡檢查(P<0.05，表2)。

2.3 兩種檢查方法測量食管和胃底靜脈直徑比較 在乙型肝炎肝硬化患者，兩種方法測量的食管和胃底靜脈直徑無統計學差異(P>0.05，表3)

表2 兩種方法對不同肝功能分級的肝硬化患者靜脈曲張檢出率[n(%)]比較

與胃鏡檢查比，①P<0.05

表3 兩種方法測量的食管和胃底靜脈直徑比較

3 討論

肝硬化患者在失代償期將表現為門脈高壓癥，導致EV和GV的出現。由于側支循環的形成，內臟動脈血管擴張，門脈血流量增加，形成高動力循環。隨著門脈壓的逐漸增高，可引起EV和GV破裂出血，止血難度較大，首次出血病死率高達30%。在乙型肝炎肝硬化患者，EV和GV發生率可達18%，其中有5%～12%患者有出現破裂出血的風險。若診治不及時，將嚴重威脅患者的生命安全[8-10]。雖然臨床常規內鏡檢查可提供食管胃靜脈曲張的黏膜表現，明確曲張靜脈的條數和形態等，但觀察范圍局限于黏膜內和黏膜下血管，對于黏膜下層及其周圍側支靜脈的判斷不夠準確，容易漏檢曲張靜脈[11]。本研究采用EUS檢查乙型肝炎肝硬化患者，取得了較好的觀察結果。

EUS檢查是在內鏡鏡端安置微型高頻超聲探頭，當插入內鏡至消化道腔內后，既可進行實時超聲掃描，又可通過內鏡對消化道黏膜進行直接的觀察，能夠準確獲得周圍臨近臟器的超聲圖像特征，觀察消化道管壁的厚度、層次結構、血流量、流速、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑等消化道管腔的組織學表現[12,13]。本研究結果顯示，在乙型肝炎肝硬化患者，常規胃鏡對EV的檢出率顯著高于EUS檢查，而對GV的檢出率卻低于EUS檢查，說明EUS檢查對GV的檢出率較高，而常規內鏡檢出EV仍然較好，與有人采用彩色多普勒超聲檢查得到的乙型肝炎肝硬化患者出現EV和GV結果相似[14[11]]。一般認為，EV和GV可見于約50%肝硬化患者。EUS檢查可在內鏡檢查的基礎上，提供諸如內部解剖結構變化、粘膜血流的改變等更多細節信息，有助于提高肝硬化患者病程早期的診斷率[15]。 EUS檢查既可檢測普通內鏡無法觀察到的消化道壁內外血管影像，亦可觀察常規胃鏡下可窺及的EV和GV。食管外側支靜脈可分為與食管壁無明顯分界、相鄰于食管肌層表面的食管周圍側支靜脈和與食管壁有明顯的高回聲分界、不與食管壁接觸、位于食管肌層以外的食管旁側支靜脈，通過交通支與黏膜下層的食管曲張靜脈相連[16]。既往眾多研究指出，只有EUS才能觀察到穿支靜脈和側支靜脈，EUS還能觀察到部分難以與胃黏膜皺襞區分膨隆不明顯的胃曲張靜脈和部分不易與黏膜下腫瘤鑒別的膨隆靜脈[17,18]。由于肝硬化往往為CHB患者病情進展的后期，容易產生門靜脈高壓癥，進而引起靜脈曲張、脾腫大和腹水等，臨床發現的靜脈曲張發生率要顯著高于CHB患者[19-21]。本研究采用EUS檢查對EV的檢出率稍差，可能與樣本量較小有關，有待進一步大樣本研究。

目前，眾多學者認為食管黏膜下曲張靜脈并非門腔分流的主要通道，而食管旁靜脈為分流的主要部位，食管胃底黏膜下靜脈曲張是食管胃底旁靜脈高壓導致穿通靜脈擴張的結果。其中，脾靜脈和奇靜脈均為門靜脈系統的重要屬支，在EV和GV的發生和發展過程中發揮著重要作用。曲張靜脈的直徑大小是既往研究用來預測出血風險的重要指標，其直徑越大，出血風險越高[22-25]。本研究結果顯示，乙型肝炎肝硬化患者脾靜脈直徑、奇靜脈遠端直徑、奇靜脈近端直徑均顯著高于CHB組，提示前者不僅EV和GV發生率較高，且出血風險亦較大。考慮原因為肝硬化為CHB病情發展的嚴重階段，其主要病理學表現為肝組織彌漫性纖維化和假小葉形成，肝功能受到了嚴重的損害，進而出現明顯的肝功能失代償，容易產生門靜脈高壓，使得代謝功能紊亂、血流動力學改變，更易發生靜脈曲張[26,27]。既往研究指出，EUS檢查較常規胃鏡檢查在發現胃底靜脈曲張方面，其診斷敏感度要高，可以檢測到食管、胃底外周的曲張靜脈，還可以觀察到脾靜脈、脾腎側支血管、胃底外的脾門、奇靜脈、胸導管、門靜脈、胃左靜脈、腸系膜靜脈的擴張狀態和連接壁內外曲張靜脈的交通支等。EUS掃描觀察可以發現食管胃底黏膜層和黏膜下層黏膜的直徑不等、不規則或圓形的無回聲結構，直徑較粗的血管往往難以分清其層次，直徑小的血管多位于黏膜層和黏膜下層，且內有血流信號，較易與其他病變區分，診斷準確率較高，有助于為臨床早期干預提供依據[28]。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者存在上消化道出血的風險，常規胃鏡是診斷消化道靜脈曲張的金標準，但EUS檢查可作為輔助手段應用于曲張靜脈的檢查，尤其在發現GV方面存在優勢。內鏡醫生需要對EV和GV形成的病理生理學特性有充分的認識，早期發現靜脈曲張并給予一級和二級預防，才會使患者獲益。