熒光腹腔鏡肝切除術與常規腹腔鏡肝切除術治療HCC患者效果比較*

王亮亮，楊 波，張衛國

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)屬原發性肝癌的常見類型，近年來其發病率呈逐年增長趨勢，致死率已位居世界惡性腫瘤的第三位。全球HCC發病的危險因素存在種族、地域和民族差異，約80%～90%患者同時合并進行性肝硬化，預后較差[1]。針對小的HCC，多采取手術切除或肝移植治療。大量報道發現，與開腹肝切除手術比較，腹腔鏡肝切除術具有微創優勢，切口小，出血少，對機體的干擾相對較小，術后恢復較快，已被臨床廣泛用于治療HCC患者[2，3]。近年來，吲哚菁綠熒光成像技術被廣泛用于腹腔鏡手術，使腫瘤切緣可視化成為可能[4]。有報道認為，熒光腹腔鏡手術屬目前較為先進的腔鏡技術，手術創傷小，安全、無輻射，能探查術前影像學未檢出的微小病灶，實現對腫瘤的精準切除和對淋巴結的精準清掃，防止腫瘤和淋巴結殘留，提高了患者生存率[5]。我們采取熒光腹腔鏡肝切除術與常規腹腔鏡肝切除術治療HCC患者，觀察了臨床療效情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2017年8月我院收治的HCC患者148例，男95例，女53例；年齡25～73歲，平均年齡為(50.6±11.4)歲。診斷參照《原發性肝癌診療規范(2011年版)》的標準[6]，存在乙型肝炎病毒和(或)丙型肝炎病毒感染或肝硬化，血清甲胎蛋白≥200μg/L且持續2個月以上，或血清甲胎蛋白≥400μg/L且持續1個月以上，MRI或CT示肝臟占位2～7 cm，動脈期肝臟占位呈快速不均質血管強化，靜脈期或延遲期呈快速洗脫，癌結節為單發，局限于單個或多個肝段，無肝內或遠處轉移，未浸潤門靜脈或肝靜脈，未接受過其他治療，美國東部協作腫瘤組體能狀況評分為0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，能耐受手術。排除標準：(1)轉移性肝癌、膽管細胞癌、彌漫性肝癌、混合細胞性肝癌或其他腫瘤；(2)伴心、腎、肺及內分泌或血液系統等嚴重原發性疾病；(3)入組前6個月內接受過相關外科手術或射頻消融等治療；(4)過敏體質或對吲哚菁綠過敏者。采用隨機數字表法將入選患者分為兩組，每組74例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 在觀察組，實施熒光腹腔鏡肝切除術，手術切除方式包括熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術和熒光引導腹腔鏡非解剖性肝切除術。術前，禁水4～6 h、禁食8～12 h，行腸道準備，常規放置胃管和導尿管，并于術前30 min預防性應用抗生素一次。所有患者均采用氣管插管，給予吸入和靜脈復合全身麻醉。在行熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術時，探查腹腔，應用熒光腹腔鏡(蘇州國科美潤達醫療技術有限公司)行肝表面檢測并記錄腫瘤顯影狀況。充分暴露患側肝臟，明確需要切除的肝段或肝葉，采用吲哚菁綠正染法行解剖性肝段切除引導，于腹腔鏡超聲引導下穿刺目標門靜脈，并注入吲哚菁綠(丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H20073073)1.25～2.5 mg。按照腫瘤位置，選擇入肝血流阻斷法阻斷血流或采用吲哚菁綠負染法行解剖性肝段切除引導，給予吲哚菁綠2.5 mg經外周靜脈注射。按照手術規劃，解剖第一和第二肝門，按照解剖平面充分暴露誘導管道，選擇適當方法處理斷面管道。用生理鹽水沖洗肝斷面，明確無膽漏后，縫合出血點，并合理處理小滲血點，行負壓雙套管引流。根據腫瘤大小和位置，行左半肝切除、右半肝切除、左肝外葉切除、右肝后葉切除。在行熒光引導腹腔鏡非解剖性肝切除術時，探查腹腔，判斷是否存在腫瘤轉移，使用熒光腹腔鏡于肝表面檢測分析并記錄腫瘤顯影情況。充分暴露肝臟，探查腫瘤，充分暴露患側肝臟，明確需要切除的肝葉。采用Pringle入肝血流阻斷法阻斷血流，順著腫瘤邊緣2 cm處設定腫瘤切除線，切除腫瘤，縫合創口，處理出血點和引流。根據腫瘤大小和位置，行非解剖性左半肝切除術。取下腫瘤后，順著其最大直徑切開瘤塊，探查腫瘤切面，詳細記錄顯影狀況。用10%福爾馬林溶液固定標本，并常規送檢；在對照組，實施常規腹腔鏡肝切除術，手術切除方式包括常規腹腔鏡解剖性肝切除術和常規腹腔鏡非解剖性肝切除術。

2 結果

2.1 兩組切緣陽性率及圍術期并發癥發生率比較 觀察組切緣陽性率為2.7%(2/74)，顯著低于對照組的13.5%(10/74)，差異有統計學意義(x2=5.804，P=0.016)；兩組圍術期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05，表1，圖1)。

2.2 兩組術后生存率比較 術后，所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間為21個月。在隨訪期間，觀察組失訪7例(9.5%)，對照組失訪6例(8.1%)。觀察組術后短期生存率與對照組比，差異無統計學意義(P>0.05)，但3 a累積生存率顯著高于對照組(P<0.05，表2，圖2)。

2.3 兩組術后腫瘤復發率比較 觀察組術后6 m、1 a和2 a腫瘤復發率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但3 a腫瘤復發率顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表1 兩組圍術期并發癥發生率(%)比較

表2 兩組術后生存率(%)比較

與對照組比，①P<0.05

表3 兩組術后腫瘤復發率(%)比較

與對照組比，①P<0.05

圖1 兩組手術操作大體圖 A：行熒光腹腔鏡肝切除術時肝表面預切線；B：行熒光腹腔鏡肝切除；C：行常規腹腔鏡肝切除術時肝表面預切線；D：常規腹腔鏡肝切除

圖2 兩組3年累積生存率比較

3 討論

近幾年，吲哚菁綠熒光融合影像引導技術被廣泛用于肝臟腫瘤、結直腸癌等疾病的診治活動，能實現對腫瘤切緣可視化，完成腫瘤精準切除及淋巴結精準清掃，減少術后并發癥，具有較好的發展前景[7-10]。

吲哚菁綠亦稱靛氰綠，屬三碳箐染料，伴親水性和親脂性雙重特性，靜注后98%～99%結合血漿蛋白。進入肝血竇后，可穿過內皮細胞由肝細胞選擇性攝取，以游離形式進入膽汁，結合膽汁中的蛋白質。吲哚菁綠最大吸收波長為805 nm，最大熒光波長達835 nm，其峰吸收波長類似于二極管激光發出的波長，在熒光腹腔鏡下呈綠色，目前已被廣泛用于胃腸道惡性腫瘤患者的淋巴結清掃、肺癌支氣管鏡熒光造影和血流動力學檢查等[11，12]。熒光腹腔鏡手術是目前較為先進的腔鏡技術，既往報道認為，與普通腹腔鏡比較，熒光腹腔鏡具有四大優勢：①術前對腫瘤周邊行吲哚菁綠粘膜下注射，術中可實現對顯色區域淋巴結徹底清掃，避免遺漏及盲目、過度清掃，減少創傷，實現個體化微創治療；②能精準定位術中病灶，實現腹腔鏡下精準切除，降低切緣腫瘤陽性率，減少吻合口復發率，提高患者生存率；③行術中血管熒光顯影，能明確變異情況，規避損傷，確保手術效率；④術中經外周靜脈注射吲哚菁綠能清晰地顯示胃腸吻合口毛細血管，避免術后血供差所致的吻合口漏[13]。

本研究結果顯示，觀察組切緣腫瘤陽性率明顯低于對照組。熒光腹腔鏡肝切除術能精準定位術中病灶，完成腹腔鏡下精準切除，降低切緣腫瘤陽性率[14]。我們認為，熒光腹腔鏡肝切除術能實現對腫瘤的實時熒光顯影，實現手術的實時可視化導航，術者可直視HCC組織邊緣與當前切除面的距離，確保腫瘤的安全切緣。本研究發現，兩組術后6個月及1 a和2 a生存率無顯著差異，但觀察組3 a累積生存率顯著高于對照組。多項研究表明，與常規腹腔鏡手術比，采取熒光腹腔鏡手術能獲得更好的手術視野及更完整的腫瘤切除率，患者中位生存期明顯延長[15-18]。采用常規腹腔鏡行肝切除時因入路和觸診缺失，易引起腫瘤殘余，尤其在行非規則性肝切除時更為明顯，而熒光腹腔鏡肝切除術利用腹腔鏡吲哚菁綠熒光顯影可實時清晰、直觀地顯示腫瘤邊界，準確界定手術切緣，及早發現切緣殘余腫瘤，確保腫瘤根治性切除，減少腫瘤復發。目前，熒光腹腔鏡肝切除術仍存在一些不足，如吲哚菁綠所致熒光對組織穿透深度為5～10 mm，對位置較深的肝臟病變，需結合術中超聲檢查才能完成。肝臟中吲哚菁綠攝取與分布受多因素的影響，熒光邊界浸染顯像較普遍，二次循環分布可促使肝臟區域熒光差異下降。吲哚菁綠顯像效果受肝臟功能等因素的影響，給藥時間和劑量也較難把握[19,20]。