腸內營養管留置時間對食管癌術后頸部吻合口狹窄與瘺的影響

葉貫超 張春敭 宋亞男 劉亞飛 韓露 董博 吳春莉 齊宇 趙松

鄭州大學第一附屬醫院胸外科 鄭州 450000

食管癌根治術頸部食管管狀胃吻合術因操作簡單，已成為主要吻合方式[1]。但吻合口狹窄和瘺的發生率分別為15%～35%和2.5%～10%[2-3]。選取2016-07—2018-12間在我科接受食管癌Mc-keown術并留置腸內營養管的400例患者，回顧性分析其臨床資料，以探討腸內營養管留置時間對術后吻合口狹窄與瘺的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組400例患者術前均行胸部增強CT、上腹部平掃、超聲胃鏡檢查，明確病變部位及浸潤層次。均由同一組食管外科手術團隊(年完成食管癌手術量均>100例)施術。納入標準：(1)術后病理證實為鱗狀細胞癌。(2)術后生存期>6個月。(3)病歷資料完整，無嚴重心血管系統疾病。排除標準：(1)合并2種及以上惡性腫瘤。(2)失訪患者。按術后留置腸內營養管時間將患者分成2組，相關資料對比分布見表1。

1.2手術方法[4]雙腔氣管插管全麻，左側臥位，取頸-胸-腹三切口，采用腔鏡或開放方法，應用吻合器械完成食管癌根治性切除、頸部管狀胃食管吻合術。均放置腸內營養管術后行腸內營養支持。

1.3觀察指標和評估標準(1)吻合口狹窄和瘺的影響因素：術前哽噎感、瘢痕體質、BMI、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、冠心病史、化療，以及術后化療、嗆咳、反流、血鈣、血小板、白蛋白。(2) 吻合口狹窄的診斷及Stooler分級標準：吻合口直徑≥9 mm，進普食為0級。吻合直徑≥7 mm、<9 mm，進軟食，有梗阻感為1級。吻合直徑≥5 mm、<7 mm，進半流質飲食為2級。吻合直徑≥3 mm、<5 mm，進流質飲食為3級。吻合直徑<3 mm，進流質困難或不能進食為4級。(3)吻合口瘺的診斷標準：有下列1項者即可確診。①頸部切口內可見瘺口。②造影檢查見造影劑由吻合口外溢。③口服亞甲藍可見頸部、胸腔或縱隔引流管內引流液染色。

表1 入組患者的一般資料[n(%)]

2 結果

2.1吻合口狹窄相關因素除術前瘢痕體質和術后化療、吻合口瘺與吻合口狹窄明顯相關(P<0.05)外，其他因素均與吻合口狹窄無明顯相關(P>0.05)，見表2。

表2 吻合口狹窄相關因素

2.2吻合口瘺相關因素除術后嗆咳與吻合口瘺明顯相關(P<0.05)外，其他因素均與吻合口瘺無明顯相關(P>0.05)，見表3。

表3 吻合口瘺相關因素

2.3吻合口狹窄相關因素除2組術后瘢痕體質及留置腸內營養管1周組患者的化療與吻合口狹窄明顯相關(P<0.05)外，2組其他因素均與吻合口狹窄無明顯相關(P>0.05)。見表4。

2.42組食管癌患者吻合口瘺相關因素分布除留置腸內營養管4周組患者的BMI與吻合口瘺明顯相關(P<0.05)外，2組其他因素均與吻合口瘺無明顯相關(P>0.05)。見表5。

表4 2組吻合口狹窄相關因素比較

表5 5組食管癌患者吻合口瘺相關因素分布

2.5留置腸內營養管時間對吻合口瘺及狹窄的影響術后營養管置留時間與吻合口瘺明顯相關(P<0.05),營養管置留4周組優于置留1周組；營養管置留時間與吻合口狹窄無明顯相關(P>0.05)。見表6。

表6 留置腸內營養管時間對吻合口瘺及狹窄的影響[n(%)]

3 討論

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤,發病率為0.018%，病死率為0.014%,而且均呈上升趨勢[5]。Mc-keown食管癌根治術為主要的手術方式[6]。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡食管癌根治術因具有疼痛輕、并發癥少、住院時間短等優勢，已成為首選的術式[7]。但吻合口狹窄和瘺仍是術后最常見的并發癥，其不僅會影響患者的生活質量，甚至可危及患者的生命[8]。因此探討吻合口狹窄和瘺的高危因素，并采取針對性措施至關重要。我們通過比較食管癌術后腸內營養管留置時間對頸部吻合口狹窄和瘺的影響，以尋求降低術后吻合口狹窄和瘺的方法。

食管癌術后留置腸內營養管行腸內營養支持，對維持腸黏膜屏障、胃腸道生理功能，減少細菌易位具有重要意義，而且早期進行腸內營養支持可降低代謝應激和嚴重全身感染的發生率，創傷程度越重，早期腸內營養獲益越多[9-10]。

本研究結果顯示：瘢痕體質、術后化療、吻合口瘺可能是造成頸部吻合口狹窄的高危因素，且與營養管留置時間無關。瘢痕體質大多為過敏體質者，故易對創傷引起強烈的免疫反應，而引起免疫細胞聚積和成纖維細胞過度增值，導致吻合口瘢痕生長形成狹窄；此外，靜脈、淋巴回流不暢更容易使瘢痕擴大[11]，食管重建后原有的靜脈、淋巴回流路徑大都被離斷，使吻合口處持續充血和瘢痕擴大生長而加重吻合口狹窄[12]。

文獻資料顯示，吻合口瘺是吻合口狹窄發生率增高的因素之一，而且在多因素分析中其危險系數距各項因素之首[13-14]。本研究單因素分析結果與之相同。其原因為在吻合口瘺愈合的過程中，由于炎癥刺激及瘢痕組織將黏膜牽拉，形成瘢痕增生和收縮導致吻合口狹窄。曹伯雄等[13]的研究結果表明，術后化療是并發吻合口狹窄的危險因素，本研究的結果與其相符，應引起臨床的關注。

我們發現吻合口瘺與腸內營養管留置時間關系密切，腸內營養管留置4周患者吻合口瘺的發生率顯著低于留置1周的患者。在吻合口小血腫、輕微感染、對合不良、血運不佳、張力過大時的情況下，吻合口瘺的發生、發展為一可逆性的動態過程。在給予腸內營養支持的同時，適當延長禁食時間，在患者無發熱、胸悶氣促、液氣胸、白細胞升高時，再恢復進食，既有利于避免吻合口瘺的發生，又不影響機體營養狀況。故建議術后可適當延長腸內營養管留置時間。