后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌的效果

李亮亮

河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科 洛陽 471000

腎癌是泌尿系統常見的腫瘤之一，其發病率僅次于膀胱癌,占腎臟惡性腫瘤的85%，早期常無明顯臨床癥狀，典型的臨床表現是血尿、腎區疼痛和腹部腫塊。對于早期局限性腎癌，可行保留腎單位的腎臟部分切除術[1]。選取2017-03—2019-11間在我院接受保留腎單位腎部分切除術(腎部分切除術)的46例局限性腎癌患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較開放手術和后腹腔鏡手術的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組46例患者均經術前X線胸片、 超聲、CT等檢查及術后病理檢查確診。TNM分期為T1N0M0，隨訪資料齊全。排除：(1)合并循環或呼吸系統疾病。(2)術前血清肌酐≥135 umol/L。患者知情并簽署知情同意書。根據不同手術方法分為2組。對照組(20例)：男14例，女6例；年齡41～67歲，平均58.40歲。體質量指數 18.5～30.9 kg/m2，平均21.90 kg/m2。左側12例，右側 8例。腫瘤直徑2.20～3.90 cm， 平均3.30 cm。T1aN0M011例， T1bN0M09例。觀察組(26例)：男18例，女8例；年齡40～68歲，平均57.95歲。體質量指數 18.0～31.0 kg/m2，平均22.05 kg/m2。左側16例，右側 10例。腫瘤直徑2.30～3.80 cm， 平均3.20 cm。T1aN0M014例，TNM T1bN0M012例。2組患者基線資料差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法術前12 h禁食，6 h禁飲。留置胃管、尿管。均選擇氣管插管全身麻醉。觀察組行后腹腔鏡腎部分切除術[2]：取健側臥位，將腰橋適度抬高，經腋后線第12肋下緣做2～3 cm切口，鈍性分離撐開腰背筋膜，將自制氣囊置入后腹腔中實施擴張約5 min。經腋中線髂棘上 2 cm 處及腋前線肋緣下做1 cm 切口，置入10 mm及5 mm Trocar。將解剖層次逐層分離以充分暴露腫瘤與周圍腎實質。腎動脈應用無損傷血管夾阻斷，然后將病灶及其鄰近約1 cm 的腎實質切除, 確保包膜外腫瘤切除的完整性。4～0可吸收線縫合集合系統及血管斷面。取出標本行快速冷凍病理檢查，確診為腎惡性腫瘤和手術切緣腫瘤細胞陰性，止血布填壓創面并行“ 8 ” 字縫合固定。松開動脈阻斷鉗，創面徹底止血。常規放置硅膠引流管，關閉切口。對照組采用開放腎部分切除術[3]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中腎熱缺血時間和出血量、術后胃腸功能恢復及住院時間。(2)術后并發癥。(3)手術前后血清肌酐、患側腎臟腎小球濾過率。

2 結果

2.1手術時間等指標觀察組手術時間和術中腎熱缺血時間長于對照組，但術中出血量、術后胃腸功能恢復時間，以及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

2.2術后并發癥觀察組術后出現2例腎周少量血腫，并發癥發生率為7.69%。對照組術后發生2例切口感染、1例腎周血腫、2例尿漏，并發癥發生率為20%。2組差異有統計學意義(P<0.05)。46例術后病理檢查報告均為腎透明細胞癌，切緣均為陰性。術后隨訪6～12個月，復查超聲及 CT等影像學腫瘤無殘留及復發。靜脈腎盂造影示患側殘腎顯影無異常。

2.3手術前后腎功能2組患者手術前后肌酐水平及患側腎臟腎小球濾過率的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術前后腎功能比較

3 討論

對于腫瘤直徑<4 cm的局限性腎癌患者實施腎部分切除術，目前已在臨床形成共識[4]。與開放手術比較，后腹腔鏡手術具有顯著的優勢：(1)切口較小，對患者的創傷較為輕微。(2)手術入路的解剖標志明顯，可直接進入目標區域。(3)不需切開腹膜，在相對封閉的腹腔環境中進行操作，對腹腔內臟器的干擾相對減小，可有效避免腹腔內臟器長時間暴露、外界刺激和腫瘤種植等風險。(4)可早期開展功能鍛煉，有利于促進手術后胃腸功能恢復和預防術后感染等并發癥[5]。(5)術中經動脈阻斷鉗夾閉腎動脈后，距離腫瘤邊緣1.0 cm處以剪刀切除患腎腫瘤及其周圍組織，切除范圍明確，可確保獲得與開放手術同樣的效果。

我們對46例局限性腎癌患者分別應用開放腎部分切除術和后腹腔鏡腎部分切除術，經回顧性分析，結果顯示，2種術式的臨床療效肯定。但后者并發癥及出血量等指標更少，說明其手術創傷更小，并發癥更少，恢復時間更快。雖然腹腔鏡術中腎實質的缺血時間長于開腹手術，但文獻報道[6]，腎實質缺血時間30～60 min時，對腎功能的影響不大。加之我們術中修復腎臟缺損應用全層“ 8 ”字間斷縫合和免打結分層縫合法，手術程序得到進一步優化、操作時間更短，使腹腔鏡手術中腎實質的缺血時間均保持在相對較為安全的范圍內[7]。相信今后隨著腹腔鏡技術和醫生操作經驗的不斷完善和積累，術中腎實質的缺血時間將會進一步得到縮短，從而更利于殘腎功能的保護。