經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病

宋曉磊 王紅建

河南新里程安鋼總醫(yī)院骨科 安陽(yáng) 455004

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是骨科臨床的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約占頸椎病的40%。近年來(lái)隨著電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品的普及，CSR患病率逐年增加，發(fā)病年齡也日趨年輕化，嚴(yán)重威脅中青年人群的身心健康[1-2]。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，臨床主張手術(shù)治療，以達(dá)到緩解疼痛、提高頸椎功能和改善預(yù)后的目的[3]。2016-10—2018-10間，我院對(duì)180例CSR患者隨機(jī)分組實(shí)施頸椎前路椎間盤切除(anterior cervical discectomy，ACD)內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)，現(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式的效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組180例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，均符合《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》中CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(2)保守治療6周以上無(wú)效。(3)無(wú)明顯椎間隙狹窄及頸椎不穩(wěn)和相關(guān)手術(shù)禁忌證。(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨質(zhì)增生所致神經(jīng)根受壓。(2)影像學(xué)檢查示骨質(zhì)疏松、椎體結(jié)核、腫瘤或頸椎骨質(zhì)破壞。(3)既往有頸部手術(shù)史。(4)全身重要器官和系統(tǒng)的嚴(yán)重器質(zhì)性病變，難以耐受麻醉或手術(shù)。(5)妊娠期或哺乳期女性。患者及家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組90例。2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2手術(shù)方法對(duì)照組行ACD內(nèi)固定術(shù)：氣管插管全麻，患者取仰臥位，經(jīng)右側(cè)頸前橫切口入路顯露椎前筋膜。C型臂X線機(jī)透視下定位，撐開器撐開病變椎間隙，尖刀切開前縱韌帶。髓核鉗剔除椎間盤病灶，咬骨鉗清除椎體前部下端骨質(zhì)組織，充分顯露椎間隙。薄槍式咬骨鉗緊貼于椎體后端骨面，剔除后方骨質(zhì)。帶鉤神經(jīng)剝離器將后韌帶鉤起并切除，顯露硬膜囊，必要時(shí)將鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)后緣部分切除。確認(rèn)神經(jīng)根充分減壓，止血，放置椎間融合器，安裝合適鈦板。留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后予以抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。觀察組行PPECD術(shù)：氣管插管全麻，患者取俯臥位。Mayfield頭架固定頭部，頸部前屈，牽引雙上肢。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)病變椎間隙水平及突間關(guān)節(jié)。以間隙與關(guān)節(jié)突接近的上位椎板下端骨面為穿刺點(diǎn)穿刺置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心作1.5 cm縱切口，置入套管及擴(kuò)張管。透視滿意后置入iLESSYS Delta系統(tǒng)(德國(guó)，Joimax公司)，顯露病變椎間隙與上下椎板。雙極射頻分離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與椎板表面軟組織。高速磨鉆去除上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，顯露下位椎體上關(guān)節(jié)突。椎板咬骨鉗咬除上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間關(guān)節(jié)復(fù)合體切除不超過50%，椎間孔成型，擴(kuò)大椎間孔。椎板咬骨鉗咬除上位椎板外下部及下位椎板外上部，切除可識(shí)別的黃韌帶，充分暴露神經(jīng)根的肩上及腋下部分的椎間盤。牽開神經(jīng)根，取出髓核組織。對(duì)存在鉤椎關(guān)節(jié)增生致神經(jīng)根壓迫者，磨除增生組織。確認(rèn)神經(jīng)根充分減壓，徹底止血。其余操作及術(shù)后處理同ACD內(nèi)固定術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的病椎椎間高度(手術(shù)節(jié)段前緣椎間隙和后緣椎間隙高度之和的1/2)、頸椎曲度、視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[5]。(3)采用改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估術(shù)后第12個(gè)月的頸椎功能。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活。良：癥狀輕微，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響。可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2病椎椎間高度及頸椎曲度2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的病椎椎間高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月觀察組的頸椎曲度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病椎椎間高度及頸椎曲度比較

2.3VAS評(píng)分及JOA評(píng)分術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月觀察組的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且觀察組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較

2.4頸椎功能術(shù)后12個(gè)月觀察組的頸椎功能改良Macnab評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組改良Macnab評(píng)分比較[n(%)]

3 討論

CSR是頸椎病的一種常見類型，由單側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根受壓迫或刺激所致。除頸部疼痛、椎旁肌肉壓痛等癥狀外，常伴有手指麻木、指尖感覺過敏、肌張力減弱、肌萎縮等，癥狀反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)及工作造成不同程度的影響[7-8]。頭頸持續(xù)或間斷牽引、頸圍制動(dòng)等保守療法是首選治療方案。對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，需早期行手術(shù)治療[9-10]。臨床常用的術(shù)式主要有ACD內(nèi)固定術(shù)和PPECD術(shù)。

ACD內(nèi)固定術(shù)是治療CSR的經(jīng)典術(shù)式，其減壓效果可靠，療效確切，但術(shù)后頸椎活動(dòng)受限、鄰近椎體退變等并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]；而且由于需經(jīng)頸動(dòng)脈鞘、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)施術(shù)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。一旦操作不當(dāng)，極易發(fā)生副損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作難度大。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展及內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備的不斷完善，PPECD術(shù)已在臨床廣泛開展[12]。其主要優(yōu)點(diǎn)為[13]：(1)切口小、可在直視下觀察病變椎間隙及突出的髓核、神經(jīng)根、增生骨組織及硬膜囊，利于精準(zhǔn)操作。手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少。(2)對(duì)頸部組織損傷輕微，降低了頸椎節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生率，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，住院時(shí)間短，效果理想。其主要不足有：(1)手術(shù)適應(yīng)范圍較窄，只適用于MRI和CT掃描提示C2～C3及C7～T1單節(jié)段外側(cè)型頸椎間盤突出癥；單側(cè)頸神經(jīng)根病變伴上肢放射性疼痛；6周以上保守治療無(wú)效；伴有單側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀的椎間孔狹窄的患者。(2)術(shù)中需多次透視，同時(shí)要求術(shù)者熟練掌握特殊儀器及設(shè)備的使用方法。(3)磨鉆打磨的骨屑或術(shù)中出血可能影響鏡頭的清晰度。(4)減壓過程中若工作套筒移動(dòng)，可能會(huì)損傷神經(jīng)根及脊髓。

近年來(lái)，我院對(duì)180例CSR患者隨機(jī)分組實(shí)施ACD內(nèi)固定術(shù)和PPECD術(shù)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)分析比較，結(jié)果顯示，PPECD術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于ACD內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后第6個(gè)月和12個(gè)月的頸椎曲度、VAS和JOA評(píng)分改善效果，以及術(shù)后第12個(gè)月的頸椎功能亦明顯優(yōu)于ACD內(nèi)固定術(shù)。與張迎春[14]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。原因在于:(1)頸椎病變?cè)錾M織多分布于頸后部位，后路手術(shù)可直接對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行處理并摘除髓核，減壓效果更為顯著，手術(shù)更加快捷。(2)能避免運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失，促進(jìn)頸椎生理曲度的恢復(fù)，因此緩解疼痛、改善頸椎功能的效果更加明顯。但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪予以證實(shí)。

為提高手術(shù)效果及安全性，需注意以下幾點(diǎn)[15-17]：(1)置入導(dǎo)針時(shí)需在透視下進(jìn)行，工作通道插入前切勿使擴(kuò)張?zhí)淄才c關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨面分離，且顯露范圍應(yīng)定位于病變節(jié)段上下椎板外側(cè)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角區(qū)。(2)對(duì)下椎板上端、上椎板下端及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)端進(jìn)行磨除時(shí)，應(yīng)采用長(zhǎng)柄顯微磨鉆，需磨除至保留深面骨皮質(zhì)，同時(shí)以髓核鉗或神經(jīng)剝離子將這層皮質(zhì)咬除，顯露黃韌帶。(3)應(yīng)避免過度顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，采用明膠海綿壓迫或雙極電凝止血，以免出血過多影響術(shù)野。(4)為保證頸椎穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)突切除范圍應(yīng)≤50%。