顯微睪丸取精術治療唯支持細胞綜合征效果分析(附79例報告)

王東東 辛航

1)鄭州市婦幼保健院生殖遺傳科 鄭州 450000 2)鄭州大學第一附屬醫院生殖中心 鄭州 450000

近年來，隨著卵胞漿內單精子顯微注射技術(ICSI)和顯微睪丸取精術(microdissection testicular sperm extraction,MD-TESE)的應用，非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia,NOA)，尤其是唯支持細胞綜合征(sertoli cell-only syndrome ,SCOS)患者生育親生子代的機會大大增加。SCOS病理表現為曲細精管內生精細胞缺如，僅有支持細胞，屬NOA中最嚴重的一種類型。由于生精細胞的缺如，傳統抗氧化、激素優化、精索靜脈結扎等治療均無明顯效果。能否通過MD-TESE技術找到精子成為生育親生子代的關鍵。有研究顯示，SCOS患者的獲精率為22.5%～41.0%[1]。選取2018-04—2019-10間在鄭州大學第一附屬醫院接受MD-TESE并經病理證實為SCOS的79例患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討手術獲精率及其與年齡、睪丸體積、FSH、T、FSH/LH的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組79例患者的年齡22～39歲，平均28.7歲。均按WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版標準，至少3次精液常規分析并離心沉淀鏡檢未發現精子確診。排除梗阻性因素及低促性腺激素綜合征。細胞遺傳學檢查為46，XY。睪丸活檢病理為生精小管內各級生精細胞缺如、僅見支持細胞，Johnsen評分2分。

1.2方法睪丸體積測量及外周血性激素測定：采用B超測量雙側睪丸體積，睪丸體積(mL)=長徑(cm)×寬徑(cm)×厚徑(cm)×0.71。采用羅氏電化學發光法測定性激素FSH、LH、T水平。顯微取精手術方法：精索阻滯麻醉，取陰囊中線縱切口，逐層切開至睪丸鞘膜。沿睪丸赤道面橫行切開白膜，顯露曲細精管。手術顯微鏡放大24倍觀察，仔細尋找并選取粗大飽滿、半透明乳白色或不透明的曲細精管。在培養皿中切碎組織，于倒置顯微鏡下(×400)查找精子，發現精子后冷凍保存。多點選取部分組織用Bouin氏液固定送病理檢查。

1.3統計學分析采用SPSS 21.0統計軟件統計手術獲精率，用t檢驗比較取精成功及失敗患者的年齡、睪丸體積、FSH、睪酮、FSH/LH的差異。

2 結果

2.1獲精率79例患者總獲精率為21.52%(17/79)。病因明確者(包括AZFc區缺失、隱睪、睪丸炎、細胞毒性藥物)獲精率為58.33%(7/12)。取精成功者與失敗者的年齡、睪丸大小、血FSH、睪酮及FSH/LH值差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術結果與睪丸體積、FSH、LH、T、FSH/LH的關系

2.2并發癥患者取精術后24 h出院，僅1例出現陰囊血腫，未發生睪丸膿腫、勃起功能下降、睪丸萎縮等并發癥。

3 討論

SCOS由Del Castillo等在1947年首先提出，占男性不育的2.7%～3.7%[1]。SCOS病因復雜、發生機制不明，目前認為部分I型SCOS為先天性染色質異常或基因異常所致，如克氏綜合征(47，XXY)、AZFa區缺失。由于克氏綜合征患者癥狀典型，平均獲精率及妊娠率較高。AZFa區和b區缺失在臨床上建議供精，因此沒有把克氏綜合征、AZFa區和b區缺失引起的SCOS列入本次研究。Ⅱ型病理表現為支持細胞不成熟或變性，曲細精管出現纖維化和嚴重透明變性，大多原因不明，可能與AZFc區缺失、隱睪、睪丸炎、細胞毒性損害等原因有關。本組79例患者中，AZFc區缺失2例、隱睪下降固定術后6例、睪丸炎3例、細胞毒性藥物1例，病因明確的SCOS獲精率更高。

由于SCOS患者睪丸組織中僅少數存在精細胞，傳統抗氧化、激素優化、精索靜脈結扎等治療均無明顯效果。因此，通過顯微取精手術找到精子結合ICSI助孕，成為生育親生子代的唯一希望。大量研究表明，NOA患者(包括SCOS)的睪丸內存在局部生精灶的可能[2]。如果術中找到有生精活性的組織，就可能發現精子，NOA總的獲精率為20%～60%[3]。有研究顯示[4-6]，對于SCOS患者，MD-TESE獲精率為22.5%～41.0%。國內洪鍇、毛加明等[7]研究提示，在不同病理類型的NOA患者中行MD-TESE，SCOS獲精率最低。本組SCOS的獲精率為21.52%，較其他研究稍低，可能與沒有納入獲精率更高的克氏綜合征患者有關。雖然MD-TESE較傳統睪丸切開、穿刺獲精率明顯增高，但對于SCOS患者獲精率仍不能達到理想水平，而且有一定的創傷，存在出血、感染、睪丸萎縮的風險。完善術前評估、篩選合適病例顯得尤為重要。

年齡是預測NOA患者手術獲精率的指標之一。Emre[8]等研究發現，年齡在30.5歲以上MD-TESE的獲精率明顯低于30.5歲以下患者。Koga[9]等發現MD-TESE取精成功和失敗患者的年齡分別為(34.8±3.3)歲和(37.2±5.8歲)，無統計學差異。本組結果與其一致。

盡管有研究表明睪丸體積與睪丸取精的成功率呈正相關，但把睪丸體積作為預測NOA患者生精功能的一個獨立指標，價值非常有限。趙連明等[10]發現，MD-TESE取精成功患者的睪丸顯著小于取精失敗者。Bryson等[11]回顧性分析了1127例NOA行MD-TESE的資料，在發現精子的患者中不同睪丸大小組間的獲精率沒有區別，提示睪丸大小對獲精率沒有預測價值。卵泡刺激素(FSH)是臨床最常用的評估睪丸生精功能的指標，基于促性腺激素可以激活Sertoli細胞進而刺激生精過程的理論，許多研究認為FSH可能有助于預測MD-TESE的獲精率。張雅君等[12]研究發現，FSH、LH升高與男性無精子癥有關，FSH的升高程度可初步預測睪丸/附睪的穿刺結果。劉晃[13]等研究發現，當SCOS患者的FSH/LH比值過高時，睪丸生精功能可能徹底喪失；當FSH/LH比值超過2.0時，睪丸生精功能傾向于徹底喪失邊緣。但越來越多的研究發現，FSH反映的是睪丸整體生精功能的高低以及下丘腦-垂體-性腺軸反饋調節的完整性，并不能提示睪丸內是否存在微量的局灶生精組織，也不能用于鑒別晚期生精停滯，因此不能直接用于預測顯微取精的獲精率。我們發現，顯微取精的獲精率與睪丸體積、FSH、LH、T及FSH/LH均沒有獨立的、相關的關系。

綜上所述，MD-TESE結合ICSI助孕是SCOS患者生育遺傳學后代的有效方式，尤其適用于病因明確的患者。盡管對于此類患者MD-TESE獲精率的預測指標的研究較多，但結論存在明顯差異，這需要進行更大樣本、系統、深入的研究；也需要積極尋找新的預測指標及治療方面的突破。由于SCOS患者MD-TESE獲精率低、有一定的創傷和并發癥，需結合患者病情、經濟情況、夫妻雙方意愿及心理承受能力、精子冷凍，以及胚胎實驗室技術等各種因素，謹慎作出決定。