低位掛線高位擴創(chuàng)引流術治療高位復雜性肛瘺的應用體會

李曉輝

河南三門峽市中心醫(yī)院普外科 三門峽 472000

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚間形成的肉芽腫性異常管道。主要由直腸及肛管周圍膿腫導致，膿腫破潰或切開引流處的肛周皮膚上形成外口，在肛腸外科中發(fā)病率較高。其中高位復雜性肛瘺病灶部位相對較深，常波及內外括約肌和恥骨直腸肌等區(qū)域，治療難度較大，合理選擇治療方式以提高治愈率及對肛門功能的保護成為臨床研究的重點課題之一[1-2]。選擇2016-11—2018-06間我院收治的60例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象，分別實施低位切開高位掛線術和低位掛線高位擴創(chuàng)引流術,現(xiàn)對療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者納入標準：(1)術前直腸超聲檢查及瘺管造影結果均明確診斷。(2)初次接受肛瘺手術。排除標準：(1)存在心、腎等臟器嚴重病變及神經、內分泌、血液等系統(tǒng)疾病者。(2)由結核、克羅恩病等所致的特異性肛瘺。(3)合并直腸腫瘤性疾病。(4)急慢性肛周皮膚病。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。隨機分為2組，各30例。對照組中，男20例，女10例；年齡21～57歲，平均36.60歲。病程1～6 a ，平均3.02 a。研究組中，男21例，女9例；年齡22～58歲，平均37.24歲。病程1～5 a。平均2.82 a。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2治療方法術前均經肛周指診、探針探查、超聲及瘺管造影檢查等，明確內口位置、內外口的數目、瘺管走向、瘺管與括約肌關系等。腰麻成功后，患者取側臥位。研究組采用低位掛線高位擴創(chuàng)引流術：肛瘺外口作1.5 cm放射狀切口，逐層切開至瘺管壁，將瘺管組織銳性分離至齒線括約肌，然后分離括約肌與瘺管組織。高位瘺管盲端以刮匙徹底清除壞死組織，不留死腔；修剪切除管壁組織較厚的部分；如高位盲端空腔過大，應將引流通道適度拓寬，增加引流效果的充分性；如管道狹窄則適度擴創(chuàng)，便于引流紗條的成功置入。肛竇處內口附近組織以刮匙搔刮后，將橡皮筋經肛緣切口至內口間引入，作為較松浮線。肛緣外側將橡皮筋兩端收緊以7號絲線結扎止血后消毒包扎并固定。對照組行低位切開高位掛線術：切開肛緣直至齒線內口處管道，探針探查齒線上括約肌間瘺管和高位盲端。以刮匙將管腔內的管壁和壞死組織盡可能清除。探針經盲端探入到直腸，橡皮筋掛線，保持創(chuàng)面充分引流。橡皮筋結扎后將支管切除并對切口修整。2組術后24～48 h控制排便，均應用抗生素3～5 d，溫鹽水坐浴，20～30 min/次，2次/d[3-4]。

1.3觀察指標及療效評判標準(1) 住院時間及創(chuàng)面愈合時間。(2)治療效果：癥狀、體征全部或基本消失，肛瘺內外口閉合完全，創(chuàng)面良好愈合，術后6個月內未見復發(fā)為治愈。癥狀、體征較前顯著改善，創(chuàng)面基本愈合，術后6個月內未見復發(fā)為好轉。癥狀、體征較前無改善，創(chuàng)面無法愈合，術后6個月內出現(xiàn)復發(fā)為未愈。(2)術后6個月使用Wexner肛門失禁評分表評估肛門功能：根據肛門控制排便能力分為Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度:可完全自控排氣及干、稀便；Ⅱ度:基本控制成形便，但控制氣體和稀便較為困難，為不完全失禁；Ⅲ度: 完全失禁。

2 結果

2.1住院及創(chuàng)面愈合時間研究組住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者住院時間及創(chuàng)面愈合時間比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2治療效果對照組治愈27例、好轉2例、未愈1例，治愈率為90.00%。研究組治愈28例、好轉2例，治愈率為93.33%。2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，研究組Ⅰ度肛門功能29例(96.67%)，Ⅱ度1例(3.33%)，Ⅲ度0例(0.00%)。對照組Ⅰ度24例(80.00%)，Ⅱ度6例(20.00%)，Ⅲ度0例(0.00%)。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

高位復雜性肛瘺是指有2個以上外口和瘺管與內口相連，且走行復雜并有支管或空腔，瘺管位置高，主管通過外括約肌深部以上，侵犯恥骨直腸肌、肛提肌以上者[5]。肛瘺由原發(fā)性內口、管道、繼發(fā)性外口組成。準確定位及合理處理內口，保持創(chuàng)面引流的通暢性，將肛管直腸環(huán)盡最大可能保留，不斷提高對肛門組織的保護，才能確保高位復雜性肛瘺的手術治療效果及預防復發(fā)。低位切開高位掛線術治療復雜性肛瘺，切斷瘺管處的肛管皮膚、皮下組織及外括約肌皮下部、淺部后再將外括約肌深部及肛管直腸環(huán)掛線，其他支管予以掛浮線開窗實施對口引流。內口在齒狀線以下者予以一次性切開，同步對位于內口兩側的肛門腺進行結扎，能有效避免二次感染風險。通過橡皮筋掛線在局部產生壓迫性、缺血性壞死而使組織逐步分離。此外，炎癥組織分離及生長的同步性，保證了分離與修復愈合的同時進行。而定期緊線可確保切割與基底同步生長，維持創(chuàng)口引流的良好通暢性和創(chuàng)面平整愈合。但該方式通過切開支管方式將瘺管及腐敗組織清除過程中易因創(chuàng)面大、創(chuàng)口瘢痕明顯及肛周區(qū)域神經受損等情況導致肛門的變形和括約肌功能的受損。此外，經橡皮筋或絲線的慢性勒割作用對瘺管實施切開存在病灶無法完全清除等局限性，且切割口與外切口保持非同步生長可提高假性愈合率。

低位掛線高位擴創(chuàng)引流術是通過對肛緣外主、支瘺管采用對口引流術、皮下潛行剝離瘺管等方法控制切口范圍，避免瘢痕組織形成面積過大，獲得可靠治療效果。經肛緣與原發(fā)齒線處內口間實施低位浮線掛入，可在早期通過刺激引流改善炎癥及應激等反應；并在創(chuàng)口恢復后期緊線，利于創(chuàng)面距離的縮短和愈后瘢痕面積的縮小，降低瘢痕的形成風險，從而肛門外觀完整性得到保留和功能得到進一步保護。絲線無彈性代替橡皮筋可避免緊線時由于橡皮筋勒割組織，造成劇烈疼痛；也可根據管腔壁組織的多少及纖維化程度，有所區(qū)別地決定絲線結扎的力度，引起部分管壁缺血壞死；同時絲線的勒割效果逐漸減弱，從而起到先實施慢性勒割、后采用浮線引流的效果[6]。

總之，2種術式治療高位復雜性肛瘺均有確切療效，其中低位掛線高位擴創(chuàng)引流術可縮短創(chuàng)面愈合時間，且對肛門功能保護性更好，可根據患者的病情及術者的經驗權衡利弊，進行選擇。