吻合器痔上黏膜環切釘合術治療混合痔的效果觀察

陶國建 禹業廷

河南泌陽縣第三人民醫院肛腸科 泌陽 463700

痔是最常見的肛腸疾病。其中內痔發展到Ⅲ度以上時多形成混合痔?；旌现讨饾u加重，可形成嵌頓性或絞窄性環狀痔，故應予以手術干預[1]。收集2018-01—2019-06間在我科接受手術的100例混合痔患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較傳統外剝內扎手術和吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例患者均根據中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的診斷標準確診為混合痔[2]，并符合外剝內扎手術和PPH的適應證[3-4]。患者均無神經、精神疾病病史，認知能力正常；臨床資料及隨訪資料完整。排除：重要器官功能嚴重障礙及血液系統疾病和凝血功能異常的患者?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?。根據術式不同分為2組，每組50例。對照組：男30例，女20例；年齡22～69歲，平均44.48歲。觀察組：男31例，女19例；年齡23～70歲，平均45.24歲。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法術前禁食8 h、禁飲6 h，術晨清潔灌腸。腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。對照組行外剝內扎術：擴肛，顯露痔塊。牽拉外痔部位的皮膚，在其基底部“V”形切開兩側皮膚。沿內括約肌淺面向上鈍性剝離外痔靜脈叢，直至內痔基底部后鉗夾，7號線“8”縫扎后切除。同法處理其他痔塊。相鄰兩個痔塊間至少保留寬約1 cm的正常皮膚和黏膜。凡士林紗布覆蓋創面，術畢。觀察組行PPH：擴肛，直腸內置入擴張器。應用2-0滑線在齒狀線上3～4 cm處由3點進針，順時針做黏膜下縫合，由9點處出針做荷包縫合。在荷包縫線下1 cm，由9點進針順時針做黏膜下縫，由3點處出針做荷包縫合。退出擴張器，直腸內置入已旋開的33 mm 管狀吻合器。束緊荷包線打結于中心桿上。旋閉吻合器，打開保險，擊發后保持0.5～1 min。退出吻合器，以3-0微喬線“8”縫扎吻合口處的出血點，取出擴張器，止血紗布置于吻合口處。剝除肛緣的皮贅性外痔。2組術后均行抗感染治療。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量及住院時間。(2)評價術后第1、2、3天的NRS疼痛評分[5](0分表示無痛，10分表示最痛)。(3)術后隨訪3個月，末次隨訪時評價治療效果[6]。治愈：癥狀和痔核完全消失。顯效：癥狀明顯改善，痔核顯著縮小。無效：癥狀無改善，痔核無變化。總有效率=(治愈+顯效)例數/總例數×100%。(4)并發癥發生率。

2 結果

2.1術中出血量等指標觀察組術中出血量、手術時間及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中出血量等指標比較

2.2術后各時點的NRS評觀察組術后各時點的NRS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各時點NRS評分比較

2.3治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較[n(%)]

2.4術后并發癥發生率觀察組術后并發癥的總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

痔與多種因素有關，主要有肛墊下移學說、靜脈曲張學說。此外，長期大量進食刺激性食物和飲酒造成的局部充血，肛周感染引起的靜脈周圍炎所導致的靜脈失去彈性而擴張，以及營養不良使局部組織萎縮無力等，均與痔的發生密切相關。

痔有外痔、內痔和混合痔三類。外痔主要表現為肛門潮濕及瘙癢；形成血栓時，可伴有肛門劇痛。Ⅰ度內痔主要為便時帶血，便后出血可自行停止，無痔核脫出。Ⅱ度除便血外，排便時有痔核脫出。Ⅲ度則表現為排便、久站、咳嗽、負重時痔核脫出肛門外，常伴有出血，需用手還納。Ⅳ度為痔核反復脫出，可伴有出血。Ⅲ度以上的痔多形成混合痔，混合痔逐漸加劇，則形成環狀痔，甚至發展為絞窄性痔，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，故應予手術治療[7]。

目前臨床治療痔的手術方法有多種，最常用的術式有自動痔瘡套扎術、外剝內扎術和PPH術。自動痔瘡套扎術主要適用于Ⅱ～Ⅲ度內痔。其應用負壓吸引裝置將特制的膠圈套扎到內痔的根部，將痔的血供完全阻斷使之慢性缺血、壞死、萎縮、脫落而愈合。該術式操作較為簡單，有助于保護肛墊組織，具有手術時間短、術中出血量少和術后并發癥發生率低等諸多優勢[8]。但若操作不當時可引起劇烈疼痛，術后痔核脫落時亦有發生出血的風險，而且不宜應用于體積較大的混合痔患者。外剝內扎術是治療混合痔的經典術式，技術成熟，尤其適用于孤立脫垂的痔。但其創傷大、疼痛重、創面愈合長，而且為避免肛門狹窄，每次僅允許切除4個痔，故痔遺留的風險較高[9]。

PPH是根據肛墊下移學說，應用特殊設計的吻合器，一次性切除、釘合齒狀線上2 cm的2～4 cm的直腸黏膜及黏膜下層，上提并固定下移的肛墊，而達到緩解或消除癥狀的目的。主要適用于Ⅲ～Ⅳ度的內痔，以及非手術治療失敗的Ⅱ度內痔和環狀痔。其主要優勢有[10]：(1)切斷了直腸末端的動靜脈終末吻合支，恢復了肛管、直腸的正常解剖結構，去除了痔的發病根源。(2)阻斷了痔的血供，使殘留的外痔缺血、萎縮。(3)無皮膚切口及創面，創傷小、術后無須換藥，術后疼痛輕。目前已廣泛用于混合痔的治療。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量、手術時間及術后各時點NRS評分、住院時間、隨訪3個月期間的治療效果和并發癥發生率等指標，均優于對照組。與有關研究[11]的結果一致。充分表明了PPH治療混合痔的良好效果，是治療混合痔的理想方式。