微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者血腫清除率及并發(fā)癥的影響

沈欽振

河南民權(quán)縣中醫(yī)院神經(jīng)外科 民權(quán) 476800

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘與致死率均較高[1]。選取2017-01—2019-07間我院收治的70例高血壓腦出血患者，回顧性分析其臨床資料，以比較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)血腫清除率及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本組70例患者的病史、臨床表現(xiàn)及頭顱CT、MRI檢查結(jié)果均符合《中國(guó)腦出血診治指南》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出血部位：基底節(jié)區(qū)46例，外囊區(qū)19例，腦葉5例。意識(shí)等級(jí)：Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)32例，V級(jí)20例。均為首次發(fā)生腦出血，入院時(shí)尚未出現(xiàn)腦疝。排除顱腦外傷、腦血管畸形、合并腦干出血及術(shù)前已發(fā)生顱內(nèi)或全身感染的患者。患者或家屬簽署知情同意書(shū)。依據(jù)不同術(shù)式分為2組，每組35例。觀察組：男20例，女15例；年齡48～71歲，平均60.49 歲。高血壓病程：4～10 a ，平均7.26 a。對(duì)照組：男19例，女16例；年齡49～73歲，平均61.22 歲。高血壓病程：4～11 a，平均7.35 a。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)：局部麻醉，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果定位病灶中心，避開(kāi)重要血管及功能區(qū)選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針途徑。使用軟通道行血腫穿刺。抽吸血腫的30%～40%后使用生理鹽水沖洗，接引流裝置，并注射2萬(wàn)～4萬(wàn)U尿激酶。夾閉引流管2～4 h后開(kāi)放，1次/d。2 d后未出現(xiàn)陳舊性血液、CT顯示血腫完全消失，拔除引流管。對(duì)照組行開(kāi)顱血腫清除術(shù)：全身麻醉下經(jīng)額顳切口，游離骨瓣，切開(kāi)、懸吊硬腦膜，避開(kāi)重要血管及功能區(qū)進(jìn)入血腫腔。清除血腫，觀察無(wú)出血后留置引流管，逐層關(guān)閉術(shù)腔。

1.3觀察指標(biāo)(1)治療前及治療后第3天、5天的血腫量。(2)并發(fā)癥(感染、應(yīng)激性潰瘍、再出血)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1血腫清除效果治療后第3天及5天，觀察組血腫量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血腫清除效果比較

2.2并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

由于人們生活節(jié)奏和老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，高血壓的發(fā)病率隨之增高。隨著高血壓病程的發(fā)展，中風(fēng)、腦出血、心梗及腎衰等心、腦、腎等器官病損的發(fā)生率亦逐漸上升。其中腦出血是發(fā)病率、致殘率和病死率最高的急性腦血管疾病[3]。其主要原因是病程遷延較久，高血壓患者的腦血管已發(fā)生動(dòng)脈玻璃樣病變，血管內(nèi)膜脆性增加、彈性降低，并形成動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓突然升高后，動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致出血。進(jìn)而形成顱內(nèi)壓增高、呼吸障礙、脈搏減慢等癥狀及體征。須及時(shí)手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、解除腦疝，以有效改善預(yù)后。其中開(kāi)顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是臨床最常用的手術(shù)方式[4]。

開(kāi)顱血腫清除術(shù)的術(shù)野寬闊，有利于清除血腫、嚴(yán)密止血和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓[5]。但創(chuàng)傷大，易造成腦組織和神經(jīng)的損傷，而且術(shù)后再出血發(fā)生率高，不利于康復(fù)。局麻下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)通過(guò)增加抽吸次數(shù)和注射尿激酶液化血腫，以促進(jìn)引流及提升血腫清除率。與開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較，其具有創(chuàng)傷小、腦組織暴露程度小、使用麻醉藥物劑量低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。可在保障較高血腫清除率基礎(chǔ)上最大限度保護(hù)腦組織，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再出血率較低[6-7]。我們的研究顯示，實(shí)施微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)患者的血腫清除效果顯著優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其適用于手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡患者。但我們?cè)谂R床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)血腫位置較特殊而無(wú)法滿足穿刺條件的患者，開(kāi)顱血腫清除術(shù)視野更好，優(yōu)勢(shì)更明顯。

因此，選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)依據(jù)出血部位、量、時(shí)間及伴隨癥狀等，并結(jié)合患者的年齡、并存疾病，嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)和指征。對(duì)于血腫量大，短時(shí)間陷入昏迷、已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者，應(yīng)首選開(kāi)顱血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)。此外，在微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)過(guò)程中要規(guī)范操作，嚴(yán)禁粗暴抽吸，并將負(fù)壓控制在合適范圍內(nèi)，以預(yù)防再出血，保證手術(shù)效果。 由于本研究樣本量較少，屬回顧性分析，隨訪時(shí)間尚短，欠缺遠(yuǎn)期效果比較，影響研究結(jié)果，具有一定局限性。今后需大樣本、前瞻性和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行深入研究，為提升高血壓腦出血的治療效果提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。