比較開腹與腹腔鏡右半結腸全結腸系膜切除術的效果

張智紅

河南澠池縣中醫院普外科 澠池 472400

2016-01-2019-09間，我們對接受右半結腸全結腸系膜切除術(complete mesocolic exvision, CME)的80例患者，分別實施開腹和腹腔鏡手術。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以比較兩種術式的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組80例患者均符合右半結腸癌的診斷標準和相關手術指征[1]。術前未進行化療、放療等抗腫瘤治療。排除標準：(1)存在嚴重營養不良、急性腸梗阻、出血和穿孔者。(2)有腹部手術史估計腹腔廣泛粘連者。(3)心、肝、腎及凝血功能異常及語言溝通障礙者。患者均簽署知情同意書。依據不同術式分為2組，各40例。觀察組：男24例，女16例；年齡46～66歲，平均53.81歲。TMNⅠ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例。高分化12例，中分化27例，低分化1例。對照組：男23例，女17例；年齡41～67歲，平均53.42歲。Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。高分化12例，中分化26例，低分化2例。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法[2]2組均在全麻下行右半結腸CME術(以回盲部腫瘤為例)。觀察組行腹腔鏡手術：取頭低足高15°、左傾10°臥位。臍下約4 cm處做縱切口，建立氣腹，腹壓維持11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入12 mm Trocar及腹腔鏡，常規四孔法施術。提起橫結腸，沿腸系膜上靜脈解剖出回結腸、右結腸血管，清掃區域淋巴結。沿胰腺下緣清掃結腸中血管和外科干淋巴結，于根部夾閉、切斷Henle干。在胰頭十二指腸前間隙內清掃胃網膜右血管淋巴結。提起升結腸系膜，在Told間隙內清掃胃結腸韌帶、肝結腸韌帶根部及右側側腹膜區域內淋巴結，分離末端回腸系膜。內提升結腸，切開右側側腹膜至肝曲。沿右側胃大彎血管弓下緣，切斷大網膜、升結腸系膜、胃結腸韌帶及肝結腸韌帶。完成右半結腸及其全系膜的游離。適當延長臍下切口，放入保護套，取出游離的右半結腸及其系膜。應用吻合器械實施右半結腸切除及完成回橫吻合術。將腸管放回腹腔，縫合輔助切口，重建氣腹。沖洗腹腔，確認創面無出血后，放置引流管，縫合各個戳孔。對照組實施開腹手術。

1.3評價指標(1)手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數，以及術后排氣時間、住院時間。(2)并發癥(不全腸梗阻、出血等)。

2 結果

2.1手術時間等指標2組手術時間、術中出血量，以及術后排氣時間、住院時間，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組淋巴結清掃數為(21.98±2.37)枚，多于對照組的(17.75±2.35)枚，差異有統計學意義(t=8.016，P=0.000)。

表1 2組手術時間等指標比較

2.2并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

右半結腸CME術是目前有最效的治療右半結腸癌的方法，其切除范圍包括末端15 cm的回腸、盲腸、升結腸、肝曲、右側橫結腸及其系膜、區域淋巴結和大網膜[3]。近年來，腹腔鏡以其創傷小、患者術后恢復快等優勢已逐漸應用于結腸癌的治療，并取得了優良效果[4]。

升結腸系膜及其背側臟層筋膜對結腸系膜內容物具有包裹功能，故可起到阻止癌細胞播散的作用。若術中對臟層筋膜造成撕裂可引起腫瘤細胞殘留及播散，導致復發[5]。傳統觀念認為，淋巴組織及血管均位于后腹膜后方，因此未強調確保臟層筋膜不發生撕裂而對壁層及臟層筋膜進行銳性分離，系膜得不到完整切除，影響血管的裸化效果及病灶殘留，成為復發的根源[6]。腹腔鏡右半結腸CME術則通過沿壁層與臟層筋膜的無血管間隙分離，有效保證其內的纖維脂肪組織、淋巴結、淋巴管等被完全切除。通過中央血管結扎可有效完成中央淋巴結清掃，避免術后轉移或局部復發[7]。與開腹右半結腸CME術比較，其所切除結腸系膜的面積更大，清掃區域淋巴結數量更多，更利于患者預后得到顯著改善，使其從中獲益。

本文結果顯示， 2組手術時間及術后排氣時間等指標比較均無顯著差異；但觀察組的淋巴結清掃數顯著多于對照組。充分表明腹腔鏡右半結腸CME術不但可提高淋巴結清掃數，而且可保證效果，安全性較高。其主要原因為：(1)根據解剖學原理對臟層、壁層筋膜進行整體分離，徹底切除了腫瘤及其系膜組織，避免臟層筋膜發生撕裂造成術后復發和轉移[8]。(2)血管根部高位結扎是保證手術質量的關鍵，提高清掃淋巴結的徹底性，避免腫瘤的殘留及播散，從而有利于改善患者的預后。