延續性護理對心臟瓣膜置換術后患者抗凝治療依從性的影響

耿衛杰

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

心臟瓣膜置換術治療風濕性心臟病可明顯改善患者血流動力學，及時有效緩解臨床癥狀，目前已成為治療該病的一種有效手段。由于術后恢復緩慢，特別是機械化瓣膜置換的患者，術后需要長期服用抗凝藥物，與抗凝相關的并發癥不同程度影響患者的生活質量和生存時間[1]。由于部分患者對長期服用抗凝藥的客觀認識不足，治療依從性較差，導致心功能無明顯改善反而惡化，嚴重影響術后康復效果，因此，做好心臟瓣膜置換術后患者的科學護理，有效提高抗凝效果，減少并發癥發生風險和提高生活質量，已成為心胸血管外科專科護理重點關注的問題。近年來，我科對接受心臟瓣膜置換術的患者，術后在常規護理的基礎上，積極開展延續性護理干預，并對臨床資料進行回顧性分析，旨在為心臟瓣膜置換術后患者抗凝治療的科學護理提供可靠依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取2017-01—2019-03間在本院接受心臟瓣膜置換術的98例患者作為本次觀察對象。依據病史、查體、胸片、超聲心動圖等檢查均符合風濕性心臟病診斷標準及心臟瓣膜置換術治療指征。術后均按醫囑服用華法林抗凝治療。排除：(1)存在認知及語言交流障礙者。(2)合并糖尿病、肺功能不全、腦血管疾病和(或)肢體偏癱者。(3)術后隨訪資料不全者。將2017-01—2018-02間入院的48例患者作為常規組：男19例，女29例；年齡37～63歲，平均44.82歲。心功能Ⅱ級20例，Ⅲ級28例。二尖瓣置換術28例，主動脈瓣置換術7例，雙瓣置換術13例。將2018-03—2019-03間入院的50例患者作為延續組：男18例，女32例；年齡36～62歲，平均43.90歲。心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級29例， 二尖瓣置換術30例，主動脈瓣置換術8例，雙瓣置換術12例。2組患者基線資料比較，無顯著性差異(P>0.05)，均衡可比。

1.2護理方法

1.2.1 2組患者術后均實施常規護理 (1)術后轉入ICU嚴密監測心率、血壓、中心靜脈壓、左房壓、血氧飽和度等生命體征。嚴格記錄24 h出入量。按時聽診，注意瓣膜開閉音質。如出現血壓降低，中心靜脈壓升高，末梢循環差，聽不到機械瓣開閉聲音時，應考慮機械瓣膜功能障礙可能，需及時報告醫生并配合處理。定期行心臟超聲檢查監測機械瓣功能及狀態。術后48 h或拔除心包、縱隔引流管后，遵醫囑開始口服華法林抗凝治療。根據凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)動態調整劑量。出院前向患者及家屬說明機械瓣置換術后終身服用抗凝藥物的重要意義，使其理解術后抗凝管理的重要性。囑出院后嚴格按醫囑服藥和定期門診復查，平時發生出血傾向和栓塞等征象時， 應及時到醫院就診[2]。

1.2.2 延續組患者在常規護理基礎上聯合延續護理 出院前由手術醫生、康復及營養師和護理人員組成延續護理小組。共同制定延續護理的計劃，選派專科和理論知識扎實、工作經驗豐富、溝通能力強的護理人員具體實施。(1)出院前向患者及家屬介紹延續護理計劃的目的和方法：建立延續護理登記本，內容包括手術情況、出入院日期、家庭地址、患者電話、QQ、微信號碼、出院時恢復及華法林用量等。通過QQ、微信交流平臺建立交流通暢的延續護理平臺。發放科室自編的機械瓣膜置換術后自我管理監測日志，指導患者和家屬準確記錄心率、血壓、尿量、服藥情況及不良反應、飲食和運動情況、心理狀態等自我監測方法。教會患者及家屬關于心率等指標正確的監測方法和掌握口服抗凝藥物的使用原則。做好葷素搭配、少量多餐等合理膳食及科學運動等康復知識的指導。及時解答患者疑惑。通過QQ、微信交流平臺建立出院后交流通暢的延續護理平臺。(2)出院后定期電話隨訪：隨訪時間為出院后1個月內為1次/周， 3個月內1次/2周，3個月后1次/月， 5～15 min/次。必要時增加隨訪次數或上門隨訪。通過QQ、微信交流平臺等形式為患者提供高質量的咨詢服務(高年資專科醫生及護士長負責監督解答的科學性及準確性)和獲得可靠的反饋信息，以便隨時了解患者是否知曉出血等抗凝治療的并發癥的觀察點及用藥依從性和飲食、運動、心理狀態變化情況。(3)定期推送抗凝治療相關的科普文章實施再教育等護理干預措施：講解煙酒、咖啡及刺激性食物影響抗凝治療的不良影響。囑取術后90 d內活動應限量。避免自行隨意增減抗凝藥物或者不科學的飲食、運動方式而加重病情。已婚者服藥期間應做好避孕措施，以避免華法林致胎兒畸形等風險。如欲懷孕須及時遵醫囑應用其他抗凝藥。因其他疾病就診時要提前向接診醫生說明有心臟瓣膜置換術史和口服抗凝藥物史等。盡量避免接受核磁共振等影響瓣膜功能的檢查。并嚴格控制拔牙、種植牙等有創治療[3]。(4)心理護理：鼓勵患者表達內心各種訴求，對于存在負性心理的患者，耐心傾聽并給予其行之有效的心理疏導。告知患者良好心理狀態更有利于其病情的恢復，應以積極的態度面對疾病。(5)定期復查：預約下次復查及抽血檢測。按照制定的PT、INR復查時間安排，于每次復查前1日發送復查提醒短信，提醒和督促患者按時復查。統計INR并繪制變化趨勢圖，及時發現問題和配合醫生給予患者個體化指導。亦可建議患者間相互監督用藥、INR 值監測情況，鼓勵同伴教育者分享成功治療的經驗[4]。

1.3觀察指標(1)抗凝治療依從性采用8條目Morisky用藥依從性問卷測定(MMAS-8評分)[5]。總分8分，分數越高說明抗凝治療依從性越好。完整記錄，問卷結果由專病隨訪小組根據評定標準統一評定。(2)抗凝治療知識掌握程度[6]。共5個條目：抗凝的目的、 測定凝血時間、抗凝期間的飲食要求、影響華法林抗凝效果的藥物種類、抗凝過量的危險信號。每個問題分為“掌握” 和“不掌握”。了解5項、4項、3項及以下者分別認為是“完全掌握”、“部分掌握”和“不掌握”。(3)隨訪6個月內的并發癥。

2 結果

2.12組不同時間點抗凝知識掌握程度和抗凝治療依從性MMAS-8評分出院后3個月和6個月時延續組患者對抗凝知識的完全掌握程度高于常規組，不掌握程度低于常規組，抗凝治療依從性MMAS-8評分均優于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點抗凝知識掌握程度和抗凝治療依從性MMAS-8評分

注：組間比較，*P<0.05

2.2并發癥2組患者術后均隨訪6個月，其間延續組出現月經出血過量1例、鼻出血1例，下肢靜脈血栓形成1例，并發癥發生率為6.00%(3/50)。常規組月經出血過量2例、鼻出血2例、一過性腦出血2例、下肢靜脈血栓形成3例，并發癥發生率為18.75%(9/48)。2組差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

延續性護理是在“ 以患者為中心”理念為指導，將優質的護理服務延伸至出院后，從而滿足患者對醫療服務延續性、連貫性、科學性的要求。心臟機械瓣膜置換術后患者需終身抗凝，而良好抗凝治療依從性和抗凝知識的掌握程度，是有效預防血栓形成和循環栓塞的發生、保證瓣膜功能正常的關鍵[7]。我們在患者抗凝治療期間通過延續性護理,持續對患者及家屬開展知識宣教、心理干預，以及飲食、運動等行為指導和遵醫行為監督等護理措施，提高了患者的治療信心，同時有助于增加其抗凝干預的依從性和客觀認識度，減少抗凝不當引起的并發癥，有效保證了個體化、規范化的抗凝治療的效果。