利益相關者理論視角下基本醫療保險異地就醫結算服務研究

左曉燕，楊麗君，朱文龍

(蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州 215025)

我國是人口流動大國，在人口流動浪潮下衍生出的異地就醫行為也日益增多。2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)提出，要大力推行“異地就醫結算服務”。此后，異地就醫結算工作也成為我國醫療衛生體制改革的一項重點任務。所謂異地就醫結算服務，即參保人員在統籌地區以外發生就醫行為，而在就醫地實時結算報銷所產生的醫療費用的現象。據統計，截至2019年4月底，全國跨省異地就醫定點醫療機構數量達到16,761家，跨省異地就醫直接結算22.5萬人次，環比增長9.5%，異地就醫聯網結算政策的覆蓋范圍也持續擴大[1]。異地就醫結算這項工作涉及范圍廣、部門多，伴隨著異地就醫政策的不斷推進，其暴露出來的問題也是多方面的。本文從利益相關者的視角，力求剖析發現當前異地就醫結算服務的內外部相關者，以發現問題和不足并提出相應的改進措施，以期能夠為進一步改善醫療服務，提升異地就醫患者的滿意度提供借鑒。

1 利益相關者理論

弗里曼將利益相關者定義為：“任何能影響組織目標實現或受這種實現影響的團體和個人”[2]。具體而言，如某種政策能夠實現穩步運行，實際上就是該系統內部各利益相關者通過相互博弈和協調，而達到系統動態平衡的結果。近年來，利益相關者理論逐步運用到衛生政策領域研究中，即為了更好地完善醫療衛生領域的服務行為，提高系統政策的可行性[3]，需通過全面、客觀的分析影響衛生政策實施運作過程中的利益相關者，同時科學評估了解各相關者的職權、立場和認知，綜合聽取各方的觀點和建議。

2 基本醫療保險異地就醫結算服務現況

當前的異地就醫結算服務涉及較為多元化的利益相關者，只有客觀地平衡協調各利益相關者的內外部關系，才能夠推動基本醫療保險異地就醫服務的不斷優化。從人員的類別來看，當前的基本醫療保險異地就醫聯網結報主要分為兩個條線：新農合跨省異地就醫結算、異地醫保結算。

2.1 新農合跨省異地就醫聯網結算

根據政策要求，當前對遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、西藏6個省份的參合患者經過規范轉診至跨省定點醫療機構，在出院時持相關材料可享受即時結報。具體而言，即參合患者需在其參合地申請辦理跨省就醫轉診手續，然后持有關證件在聯網醫院辦理入院接受治療，在聯網醫院出院時享受即時結報服務。

2.2 異地醫保患者就醫聯網結算

除了上述6個省份的異地就醫參合人員，其余異地就醫人員都屬于異地醫保結算范疇。通常可根據人群社會特征，將異地就醫人員劃分為以下幾種：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，符合醫保規定的異地轉診人員、外出農民工和外來就業創業人員等人群[4]。目前的異地就醫政策主要實行大市內、省內、跨省3個層面異地就醫服務模式。異地醫保患者需要嚴格遵循：備案-選定點-持卡就醫這3個重要流程，出院時在異地醫保聯網醫院結算窗口可享受實時結報。

3 異地就醫結算服務的利益相關者分析

綜合以上兩種異地就醫的模式，可以發現，當前基本醫療保險異地就醫結算是一個較為復雜的系統(見圖1)，在這個結算系統中，涉及到參保人員、參保地醫保經辦機構、就醫地醫保經辦機構、就醫地聯網醫療機構、政府部門等多方的利益相關者。這些相關者之間相互博弈、相互協調，它們不同的政策理念、邏輯思維、行為方式等，均影響著基本醫療保險異地就醫的聯網實時結算[5]。任何一個環節的疏漏和差錯，都可能導致患者異地聯網實時結算的報錯，同時也制約著異地就醫服務的有效管理。

圖1 異地就醫聯網結算系統

3.1 政府部門

政府部門在異地就醫結算系統中處于統領性作用。從當前醫保管理模式來看，各地區醫保政策管理較為碎片化，加之各地經濟發展水平、備案流程的繁易程度、報銷政策等都存在相對差異性，在基本醫療保險異地就醫直接結報過程中往往會存在較多的沖突和矛盾，迫切需要政府部門在期間承擔政策總控、技術指引、統籌協調等多元化的宏觀調控職能，全面推進基本醫保異地就醫結算管理服務以滿足參保人員日益增長的就醫需求。

3.2 享受異地就醫結算服務的參保人員

參保人員在異地就醫聯網實時結算系統中，屬于受益方。以往的異地就醫參保人員大多需先行墊付醫療費用，待治愈出院后由患者或其親屬攜帶相關醫療票據回參保地報銷，參保人員往往需要等待較為漫長的報銷周期才能收到報銷費用。這種模式，給一些長期居住外地、患慢性病等需要長期在外地治療的參保人員增加了報銷的繁瑣性，尤其對于一些低收入的重大疾病異地就醫人員，也增加了患者的資金壓力和疾病經濟負擔。而當前的異地就醫聯網結算服務，異地就診患者只需要按照規定辦理好相應的備案手續，在異地就醫聯網醫院持卡就醫，出院時可在就診地醫療機構窗口按照就醫地目錄、參保地政策享受當次醫療費用的實時報銷。

3.3 各地醫保經辦機構

各地醫保經辦機構在異地就醫結算系統中承擔著重要的信息傳導功能。根據基本醫保異地就醫結算服務流程，此處所提及的醫保經辦機構這個利益相關者主要包括參保地醫保經辦機構以及就醫地醫保經辦機構。具體而言，參保地經辦機構需要針對轉外異地就醫的參保患者身份進行嚴格審核，并實時上傳患者備案信息；而對于就醫地醫保經辦機構，也需要接收平臺推送的異地備案人員信息，及時上傳信息明細等。異地就醫結算服務是一個涉及多地醫保經辦機構的復雜系統，不論是就醫地醫保經辦機構還是參保地醫保經辦機構，各級各地醫保經辦機構在異地就醫結算環節中的審核效率、服務態度、業務水平、技術能力等都將在一定程度上影響參保人員異地就醫醫療費用的即時結算[6]。

3.4 異地聯網醫療機構

在異地結算服務中，醫療機構是參保患者在異地就診直接接觸的相關者，除了要履行醫院的職責為異地就醫參保人員提供其所需的合理規范的診療服務外，患者享受的及時結算報銷、政策咨詢等服務都發生在定點醫療機構。在實際工作中，大多數異地就醫參保患者多數是在外地患病就診后，在就診醫院內看到相關的異地就醫宣傳資料后，才得知相關的異地結報政策。對于不符合異地就醫結算的患者，定點醫療機構在其出院時還需為其提供相應的醫療票據等相關證明材料，以便患者回參保地結報醫療費用；對于符合異地就醫及時結算的患者，定點醫療機構還需對就診患者做好政策的宣傳講解，當異地及時結算出院系統報錯時，醫療機構醫保工作人員不僅需要對患者及其家屬進行情緒疏導，同時也需幫助患者盡快聯絡上報系統錯誤，以便患者結算報錯問題可以盡快解決。

4 異地就醫結算服務體系中相關利益主體的博弈困境

4.1 異地就醫的參保人員政策知曉度相對較低

異地就診的參保人員及其家屬是異地就醫結算服務中最大的受益主體，然而筆者在醫保日常管理工作中經常發現，由于當前的溝通機制不健全、信息不對稱等原因，大部分受益主體對當前的異地就醫結報政策流程知之甚少。參保人員由于自身對于異地就醫政策的理解偏差或是知曉度不高，也相對制約了當前的異地就醫即時結算政策的全面推進。日常工作中經常會碰到一些患者及家屬因無法準確判別自己的參保類型或是對異地就醫政策理解較為片面等因素，而無法享受在就醫地享受實時報銷的服務。例如，部分省內異地的參保人員，認為其辦理了異地就醫備案，其在參保地辦理的門特、門慢等也理應可在異地直接結算，或是部分外傷住院的參保人員認為其醫療費用也應該在異地可以直接結報等，由于患者對異地就醫政策理解的片面化，也制約異地就醫結算服務的持續推進。

4.2 地區間分散化的管理模式降低異地結算服務的效率

當前各省市醫保統籌地區間管理較為分散化，缺乏統一的標準和規范往往也給異地就醫結算服務帶來較大挑戰。異地就醫聯網結算是一個涉及多要素的系統，在實際結算中如果參保地經辦機構以及就醫地經辦機構之間不能良好地相互協調配合，患者發生的醫療費用即時結算效率也將大大降低。整個流程中，異地就醫患者的備案信息、異地發生的異地費用、醫療費用核對與結算、醫療費用的傳輸等各個環節如果不能有效銜接[7]，均可能導致患者無法完成結算。如在辦理入院登記、出院結算等環節均容易出現各種形式的系統報錯，對于短時間內無法立刻解決的問題，需要經過就醫地定點醫療機構—就醫地醫保經辦機構—參保地醫保經辦機構多個環節核查反饋，不僅效率低，也易降低異地就醫人員的滿意度。

4.3 聯網醫療機構異地就醫服務的管理難度高

醫療機構在異地就醫服務中承擔著溝通的橋梁作用，銜接著參保人員和醫保經辦機構這兩個利益相關者。醫療機構作為患者在異地就醫結算過程中直接接觸的利益相關者，除了要為患者提供必需的醫療服務外，還要為患者提供醫療費用的報銷政策咨詢等服務。尤其對于經濟發達地區的三甲醫院，接收異地就醫的患者也相對較多，對于異地就醫患者的管理難度也相對較重。具體而言，各利益相關者管理的差異化，使得異地就醫結算這項政策很難具體化和標準化。以江蘇省內為例，各地的異地就醫政策就存在較大差異，省內僅有部分地區支持門診醫療費用直接劃卡結算，備案手續也不同，部分地區患者可在入院后補辦相應的備案手續，而部分地區則要求必須在入院前辦理好異地就醫備案手續。醫院醫保管理部門每天都會電話或當面接待較多政策咨詢，這也給醫院醫保管理部門的工作帶來困難。同時，當前異地就醫結算仍處于起步探索階段，患者實際出院讀卡結算中易出現各種形式的報錯，例如：參保人備案信息沒有上傳、醫保卡未激活、三大目錄的差異、備案時間不在入院時間內等原因均可能導致患者沒法正常結算，需要窗口工作人員做好安撫解釋和聯絡的工作，也增加了窗口部門的壓力。

5 完善異地就醫管理服務的對策建議

5.1 加強頂層設計，構建統一協調機制

異地就醫結算服務需要各級醫保經辦機構、聯網醫療機構等各級利益相關者相互協作，如果某一利益相關者無法順利對接則會影響患者最終成功異地結算。因而迫切需要加強頂層設計[8]，建立一套從中央到地方、由點到面的多層面異地就醫管理模式，以改變各利益相關者之間權責不清晰的局面，逐步弱化基本醫療保險碎片化管理帶來的阻力。政府在異地就醫結算中處于統領、指引的關鍵核心作用，更需要充分發揮其宏觀調控職能，逐步推進，明確各利益相關者在異地就醫結算工作中的職責，專崗專責[9]。按照標準規范，從患者辦理異地就醫備案到最終在異地聯網醫療機構成功結算，各個環節的相關者都需要明確自身的職責，提升異地就醫的結算效率，以更好地推進異地就醫結算政策的落實。

5.2 全方位加強異地就醫政策的宣傳工作

異地就醫的參保人群是異地就醫結算這項政策中的最終受益者，而只有不斷提升受益者對異地就醫結算這項工作的知曉度、理解度，才能夠確保異地就醫結算服務工作得到有效落實、逐步推進、全面覆蓋[10]。一方面，各級異地聯網醫療機構作為直面受益者的一個利益相關者，醫療機構醫保管理部門、結算窗口工作人員以及各級醫護人員都需要深入把握好異地就醫結算政策的精神，做好院內的宣傳解釋工作。對內可以通過各種形式的醫保政策培訓，充分利用各科室醫保聯絡員的溝通橋梁作用，由點到面，增強全院工作人員對異地就醫政策的知曉度；對外在院內剛聯網上線初期可以深入患者、下沉服務，例如可以通過設置異地就醫政策咨詢服務站等形式多渠道做好對患者及其家屬的政策解釋工作。另一方面，鑒于醫療機構對政策把握的精準性和靈活性，僅僅依靠醫療機構的宣傳推廣，易造成患者異地就醫選擇的盲目性。參保地和就醫地等各級醫保經辦機構更需要主動承擔責任，把握政策精神，利用廣播、電視、微博等多種媒介全方位、多層面的做好異地就醫結算政策的宣傳推廣工作，力求做到每一位參保人員都能夠熟悉把握異地就醫結算政策，正確辦理備案手續，理性選擇異地聯網醫療機構，明明白白就醫，以更好地提升異地就醫患者的滿意度。

5.3 完善信息溝通平臺，提升異地結算效率

異地就醫結算涉及多地域、多部門，且數據繁雜，而信息平臺是異地就醫結算工作開展的重要載體和技術支撐，只有不斷健全醫保信息化平臺，才能夠使得異地就醫結算這項工作有序推進，以更好地增強異地就醫參保人員的就醫滿意度。各級醫保經辦機構要加強協作和交流，嚴格統一規范信息標準和端口技術要求，定期做好異地就醫結算系統的維護，以提高參保人員醫療費用結算的準確性和效率。此外，聯網醫療機構也要多渠道加強與醫院醫保辦、財務處、信息處等多個重點部門的信息溝通，以全方位、多領域的渠道構建異地就醫聯網結報的溝通機制[11]，并制定應急預案，力求在最短的時候內幫助患者解決好問題，提高異地就醫結算效率，減少異地就醫患者排隊等候結算的時間。