調強放射技術與切線野三維適形技術在乳腺癌保乳術后的應用價值

童 薇, 鄭 杰, 沈學明, 雍 翔

(1.皖北煤電集團總醫院，安徽 宿州 234011 2.蚌埠醫學院第一附屬醫院放療科，安徽 蚌埠 233004)

乳腺癌為女性群體多發惡性腫瘤疾病，針對早期患者，外科手術可取得良好效果，且為保證術后美觀效果與生存質量，近年來保乳手術已成為疾病主要治療措施[1]。研究指出，乳腺癌保乳術可避免全乳切除對女性造成的巨大心理打擊，利于保證患者心理健康[2]。但保乳術后實施有效放療治療，不僅可提升局部腫瘤控制率，且可延長生存期限，是避免疾病復發、保證預后的重要因素[3]。傳統乳腺癌放療主要采取全乳兩切線野照射，但其會造成乳腺靶區照射劑量分布不均，高劑量區多分布于臂叢組織、腋窩等乳腺外區域，易造成上肢水腫、皮膚潰瘍等[4]。而調強放射技術及切線野三維適形技術均為臨床重要放射治療措施，可使等劑量曲線分布接近靶區，在提升腫瘤區照射劑量的同時，有效減少正常組織照射劑量[5]。但關于調強放射技術與切線野三維適形技術在乳腺癌保乳術后對患者整體治療效果及miR-765、miR-21表達影響的研究較少，基于此，本研究選取我院乳腺癌保乳術后患者82例，探討其治療價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年11月至2019年11月我院乳腺癌保乳術后患者82例，依據簡單隨機數字表法將患者分為調強組與適形組，各41例。兩組年齡、患側、臨床分期、病理類型、腫瘤位置、體質量指數(BMI)等基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標準:納入標準:①經手術病理檢查確診為乳腺癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③年齡<65歲；④均采取乳腺癌保乳術；⑤知曉本研究，簽署同意書；⑥單側發病。排除標準:①合并其他良惡性腫瘤疾病；②合并腎肝等臟器器質性病變；③合并心腦血管病變；④既往有惡性腫瘤病史；⑤納入研究前1個月內發生感染；⑥免疫功能異常；⑦納入研究前采取影響免疫功能的治療。

1.3 方 法

1.3.1 治療方法:設備選取Elekta Synergy型醫用電子直線加速器，配套40對多葉準直器，治療計劃系統為Monaco；指導患者取平臥位，兩臂交叉，以體膜進行固定，經Philips 64排大孔徑CT機實施自由呼吸CT掃描，掃描范圍：下頜至全胸廓，層厚：0.5cm，包括正常器官組織：食管、脊髓、雙側乳腺、心臟、雙肺及甲狀腺，于Monaco治療計劃系統工作站勾畫皮膚輪廓及臨床靶區體積(CTV)、食管、脊髓、心臟、健側乳腺、雙側肺；CTV前側界限內收至皮膚下0.3cm，以此為基礎左右及后界各外擴0.2cm，上下各外擴1cm，后側界限移至患側肺外緣，獲取計劃靶區體積(PTV)；腫瘤靶區處方劑量：50Gy/25 f，保證45Gy劑量分布能包繞患側肺外緣，且健側乳腺最大劑量應<500cGy，避免腋窩出現高劑量區；適形組采取切線野三維適形技術，采取Monaco治療計劃系統制作切線野三維適形治療計劃，腫瘤體積盡量控制于多葉準直器適形范圍中，最大程度減少患側肺受照射體積，并考慮患者呼吸所致輪廓起伏，適度調節兩個射野權重及角度，處方劑量覆蓋≥95%靶區體積；調強組采取調強放射技術，于切線野三維適形治療計劃基礎上，Monaco計劃系統把兩個切線野作主野，降低腋窩區高劑量照射權重，減少靶區最大劑量，并減少靶區覆蓋劑量，調強放射治療在此基礎上把靶區劑量<50 Gy區域導出，同時增加1～2個適當偏轉角度小子野進行適形，拉動鉛門包圍該區域，避免大范圍穿胸野，調節射野權重與加速器；若劑量分布不理想，則參照上述方式添加1～2個子野進行欠量區域適形，重復多次調節子野角度及射野權重，適度拖動多葉準直器葉片遮擋劑量熱點區。

1.3.2 檢測方法:抽取空腹靜脈血4mL，離心處理(3000r/min，10min)，經Trizol法提取血液樣本內總mRNA，經分光光度儀A260 nm/280nm測定吸光度，若為1.8～2.2則為合格，實施下一步逆轉錄；TaqMan MicroRNA RT kit試劑盒逆轉錄反應：30 min 16℃、30 min 42℃、5 min 85℃，所生成cDNA放于-70℃環境中儲存；實時熒光定量PCR儀采取TaqMan MicroRNA assay試劑盒實施擴增反應，以U6作內參，miR-765及miR-21反應體系如下：7.5ul H2O、1 ul20×SYBRI、0.5 ul PCR primer、1 ul cDNA、10 ul 2×Master mix；U6體系內去除PCR primer，增加H2O至8 ul，反應條件為60℃30 s、95℃15 s、95℃10 min(40個循環)，溶解曲線1個循環，計算miR-765及miR-21相對表達量；經美國貝克曼Quanta SC流式細胞儀測定T細胞亞群指標(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

1.4 觀察指標:①統計兩組全乳靶區劑量分布情況[適形指數(CI)、均勻性指數(HI)、平均劑量(Dmean)、最小劑量(Dmin)、最大劑量(Dmax)]，CI值越大，適形度越好；HI值越小，靶區劑量均勻性越好。②統計兩組全肺受量[平均劑量(Dmean)、全肺接受5 Gy劑量照射的體積百分比(V5)、V20]。③統計兩組心臟受量(Dmean、V20、V40)。④統計兩組治療前后血清miR-765及miR-21相對表達量。⑤統計兩組治療前后T細胞亞群指標水平。⑥統計兩組毒副反應發生情況。

2 結 果

2.1 全乳靶區劑量分布情況:調強組CI、Dmean高于適形組，HI、Dmax小于適形組(P<0.05)，兩組Dmin比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組全乳靶區劑量分布情況比較

2.2 全肺受量:調強組Dmean及V5小于適形組(P<0.05)，兩組V20比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組全肺受量比較

2.3 心臟受量:調強組Dmean及V20、V40小于適形組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心臟受量比較

2.4 miR-765及miR-21血清相對表達量:治療前兩組miR-765及miR-21血清相對表達量間無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組miR-765血清相對表達量較治療前增高，miR-21血清較治療前降低，且調強組miR-765血清相對表達量高于適形組，miR-21血清低于適形組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組miR-765及miR-21相對表達量比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.5 T細胞亞群指標:治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+間無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前降低，CD8+較治療前增高，但調強組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于適形組，CD8+低于適形組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組T細胞亞群指標比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.6 毒副反應:調強組放射性肺炎、放射性食管炎發生率與適形組間無顯著差異(P>0.05)，調強組骨髓抑制(29.27%)、急性皮膚反應(63.41%)發生率低于適形組(53.66%、82.93%)(P<0.05)。見表7。

表7 兩組毒副反應比較n(%)

3 討 論

乳腺癌保乳手術為疾病重要治療措施，可減少手術創傷，保證乳房完整外形，因能滿足患者對美觀的需求而得到普遍應用。同時，為保證乳腺癌保乳術后預后效果、避免疾病復發，通常需實施放射治療。相關研究表明，放射治療為保乳治療中重要組成部分，術后聯合放射治療相較于根治術，不僅能取得同等效果，且腫瘤局部控制率高，還可保留乳房外形[6]。

乳腺癌保乳術后放射治療設計原則在于確保乳腺靶區所受劑量均勻、準確，并最大程度降低肺、心臟等正常器官組織受照射劑量及體積[7]。研究指出，全乳照射50 Gy后追加瘤床電子線補量10～16 Gy，可有效降低局部復發風險[8]。切線野三維適形技術在乳腺癌術后輔助治療中較常用，但由于乳腺外形輪廓較復雜，且乳腺不同位置寬度存在差異性，其雖能達到治療劑量，但靶區適形度是否較高、照射劑量是否會導致肺、心臟等正常器官組織劑量與體積超量仍存在一定爭議。隨放射治療技術不斷提升，調強放射治療得到廣泛應用，其不僅能顯著改善靶區適形度與乳腺內照射劑量分布均勻性，且可極大程度減少周邊正常組織器官照射劑量與體積，以此減少放射性損傷，降低放射性肺損傷等相關并發癥發生率。國內外相關研究顯示，乳腺癌保乳術后照射區域范圍主要是自胸壁至弧形偏離機體中心的非規則靶區，常規放射治療難以保證靶區劑量的均勻性及合理性，且會將胸壁內側正常肺組織規劃入照射范圍，以致患側肺遭受照射后，可直接造成肺損傷，影響疾病預后及患者生存質量，而調強放射技術治療過程中，靶區各個點位輸出劑量參照需求進行調節，靶區三維劑量布局合理性及適形性更高，可減少正常組織器官受照射劑量，保證治療有效率及安全性[9]。李振淼等[10]研究結果顯示，乳腺癌保乳術后患者采取X射線調強放療后，其無瘤生存期明顯延長，5年無瘤生存率高達98.55%。魏世鴻等[11]研究證實，左側乳腺癌保乳術后應用調強放療，在計劃靶區照射劑量、處方劑量覆蓋率及適形度等方面優于三維適形放療，還可在一定程度上保護甲狀腺功能。本研究分別采取切線野三維適形技術及調強放射技術對乳腺癌保乳術后患者進行治療發現，調強組全乳靶區劑量、全肺受量、心臟受量優于適形組，且骨髓抑制、急性皮膚反應發生率低于適形組，表明相較于切線野三維適形技術，調強放射技術在保證計劃靶區及周邊正常器官組織照射劑量合理性、均勻性等方面更具顯著優勢，適形性、均勻性較高，并能減少相關并發癥發生。分析原因可能在于：調強放射技術適用于腫瘤組織和周邊重要正常器官組織交互錯雜、使靶體積立體形態向內凹陷或不規則的情況，可使等劑量曲線和靶區形狀基本一致，從而提升靶區照射劑量，減少正常組織照射劑量，避免相關并發癥發生。

乳腺癌保乳術后放射治療效果的評估不應僅局限于劑量學等優勢，還可通過評估治療前后免疫功能狀態進行對應評定，主要是因放射治療可對機體免疫功能產生負相損傷作用。而本研究中，治療后兩組T細胞亞群指標均較治療前降低或增高，但調強組各指標水平優于適形組，提示調強放射技術還可減輕對乳腺癌保乳術后患者機體免疫功能造成的損傷，與其照射劑量合理性更高等具有密切相關性。此外，microRNA為非編碼小分子RNA片段，保守性較高，可與靶基因mRNA相結合，于轉錄后調控靶基因表達情況，影響細胞生命活動內諸多信號轉導途徑，于細胞發育及增殖、凋亡等過程中具有重要作用，并能于腫瘤發病及進展中起到抑癌基因或促癌基因作用。Asia A等[12]研究表明，腫瘤細胞內microRNA能進入血液循環，并穩定分布于血清，具備耐RNA酶降解、長期保存等優勢。miR-765表達可促進細胞凋亡，其潛在靶基因EMP3可能為腫瘤增殖及侵襲、轉移的重要癌基因，于乳腺癌中具備抑癌基因功能。miR-21編碼基因定位于染色體17q23.2，其在諸多惡性血液疾病、實體瘤中均呈高表達狀態，miR-21過表達可增強乳腺癌轉移潛能，于對應治療后其表達情況可顯著降低，故還可用于療效及預后評估。本研究結果表明，治療后調強組miR-765相對表達量高于適形組，miR-21低于適形組，提示調強放射技術不僅在劑量學方面優于切線野三維適形技術，且能調節miR-765、miR-21表達，進一步證實其應用價值更高，利于改善預后。

綜上所述，采取調強放射技術治療乳腺癌保乳術后患者效果優于切線野三維適形技術，可保證各區域照射劑量合理性，對患者免疫功能影響小，并能調節miR-765及miR-21相對表達，且可在一定程度上降低毒副反應發生風險，保證安全性。