微探頭超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下ESD術(shù)對胃黏膜隆起性病變診治的臨床價(jià)值

周祥榮, 徐大海, 彭清海, 王 飛

(四川省簡陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科, 四川 簡陽 641400)

胃黏膜隆起性病變是指起源于胃黏膜及黏膜下組織的病變，多為胃壁外臟器或病變壓迫及胃黏膜粗大皺襞引起的隆起[1]。普通胃鏡能探及隆起性病變位置和大小，但難以鑒定病變的性質(zhì)及起源，定性診斷價(jià)值不高[2]。超聲內(nèi)鏡則將胃鏡與超聲的特點(diǎn)結(jié)合，能顯示消化道管壁的層次、毗鄰臟器及組織情況，而鑒別病變性質(zhì)[3]。近年來，隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，微探頭超聲也在臨床逐漸普及，微探頭超聲內(nèi)鏡具有小巧靈活、頻率高、成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可更準(zhǔn)確地觀察病變層次及與周圍組織的關(guān)系，診斷價(jià)值較高。目前，臨床對胃黏膜隆起性病變治療的主要方法有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)，ESD與EMR均為微創(chuàng)治療方式，其中ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，在學(xué)術(shù)界受到廣泛關(guān)注[4]。基于此，本研究回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的194例胃黏膜隆起性病變患者臨床資料，以評估微探頭超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下ESD對其診治價(jià)值，為臨床診治胃黏膜隆起性病變提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2017年3月至2018年10月我院經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的194例胃黏膜隆起性病變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行微探頭超聲內(nèi)鏡與普通胃鏡檢查者；符合內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療指征者；年齡為18～75歲者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者；合并凝血功能異常者。根據(jù)194例患者手術(shù)方式分為ESD組(n=102)及EMR組(n=92)。ESD組男性54例，女性48例；年齡25～73歲，平均(54.22±9.16)歲；病變直徑0.5～3.4cm，平均(2.05±0.41)cm；胃底30例，胃體24例，胃竇48例；息肉41例，間質(zhì)瘤27例，平滑肌瘤22例，脂肪瘤12例。EMR組男性49例，女性43例；年齡25～71歲，平均(53.94±9.52)歲；病變直徑0.5～3.2cm，平均(1.98±0.40)cm；胃底26例，胃體21例，胃竇45例；息肉37例，間質(zhì)瘤24例，平滑肌瘤20例，脂肪瘤11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法:①檢查方法：口服消泡劑，行普通胃鏡檢查；發(fā)現(xiàn)隆起性病變后，抽盡腔內(nèi)空氣，注脫氣水100～500mL，使病灶浸入水中，并將超聲探頭置入病變處行超聲檢查；普通胃鏡使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的電子胃鏡(型號：GIF-Q260)，超聲內(nèi)鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)(型號：GF-UM 200)，超聲微探頭頻率為12、20 MHz(日本奧林巴斯公司生產(chǎn)，型號：2R、3R)。②手術(shù)治療方法：ESD組采用ESD治療：使用氬氣刀在病灶周圍0.5cm處標(biāo)記；將1mL濃度為0.1%腎上腺素、2mL亞甲藍(lán)、100mL濃度為0.9%生理鹽水混合，在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射，至病灶明顯抬起；切開病灶外側(cè)緣黏膜，剝離病變，剝離過程中多次行黏膜下注射；病變剝離后，使用氬離子凝固術(shù)處理小血管，使用金屬鈦夾處理較大創(chuàng)面。EMR組使用EMR治療：病灶周圍黏膜下注射甘油果糖，使病灶明顯抬起；將透明帽套在內(nèi)鏡前端，高頻圈套器安裝于透明帽內(nèi)；利用負(fù)壓吸引，將病變吸入透明帽內(nèi)，使用高頻圈套器切割病變；出血部位通過噴灑止血藥物、電凝、鈦夾等方式處理。

1.3 觀察指標(biāo):①微探頭超聲內(nèi)鏡與普通胃鏡對胃黏膜隆起性病變診斷價(jià)值。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組整塊切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組圍術(shù)期出血、穿孔、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)前及術(shù)后1d應(yīng)激反應(yīng)：使用雙抗體免疫法(試劑盒由南京建成生物工程研究所生產(chǎn))檢測兩組血清去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)、皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)水平。

2 結(jié) 果

194例胃黏膜隆起性病變患者中息肉78例，間質(zhì)瘤51例，平滑肌瘤42例，脂肪瘤23例；微探頭超聲內(nèi)鏡對胃黏膜隆起性病變診斷準(zhǔn)確率明顯高于普通胃鏡(P<0.05)；詳見表1。ESD組整塊切除率明顯高于EMR組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量則低于EMR組(P<0.05)，詳見表2。兩組出血病例經(jīng)術(shù)中電凝止血等操作及術(shù)后應(yīng)用止血藥物干預(yù)均得到控制；穿孔病例均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，給予鈦夾夾閉，術(shù)后得到治愈；兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。術(shù)后1d時(shí)，兩組血清NE、Cor水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且EMR組高于ESD組(P<0.05)，詳見表4。

表1 微探頭超聲內(nèi)鏡普通胃鏡診斷準(zhǔn)確率比較n(%)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

注：*為精確概率法

表4 兩組手術(shù)前后血清NE及Cor水平

3 討 論

胃黏膜隆起性病變多為表面光滑、色澤正常、基底部較寬的類圓形病變，胃鏡檢查難以明確病變性質(zhì)及起源，造成其漏診率及誤診率較高[5]。微探頭超聲內(nèi)鏡是將微型超聲探頭安置于內(nèi)鏡前端或利用微探頭通過內(nèi)鏡活檢孔道，而在內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)學(xué)變化的同時(shí)，實(shí)時(shí)超聲掃描，獲得病變及周圍組織層次的組織學(xué)特征，以診斷病變起源；且超聲能準(zhǔn)確分辨胃壁5層結(jié)構(gòu)，即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層脂肪，并依次呈高、低、高、低、高回聲[6]。故微探頭超聲內(nèi)鏡對胃黏膜隆起性病變診斷有積極意義。EMR為既往治療胃黏膜隆起性病變的常用微創(chuàng)術(shù)式，能切除局部病變黏膜，避免病變擴(kuò)大，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，EMR對直徑≥2cm的病變整塊切除率不高，易造成病灶殘留，影響患者預(yù)后[7]。ESD則是以EMR為基礎(chǔ)的新術(shù)式，術(shù)中通過氬氣刀將病灶完整切除，能一次性剝離病變黏膜，獲得更深、更廣的切除范圍，手術(shù)效果顯著[8]。對此，本研究就微探頭超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下ESD對胃黏膜隆起性病變的診治價(jià)值展開分析，以評估微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合ESD的可行性，為臨床診治提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，微探頭超聲內(nèi)鏡對胃黏膜隆起性病變診斷準(zhǔn)確率明顯高于普通胃鏡，與外國研究結(jié)論一致[9]。推測該結(jié)果由以下4個(gè)因素作用引起：①胃息肉多起源于胃黏膜上皮，而在微探頭超聲內(nèi)鏡中可呈現(xiàn)起源于黏膜層低回聲病灶，突向腔內(nèi)，易于鑒別；②胃間質(zhì)瘤主要起源于固有肌層，在微探頭超聲內(nèi)鏡呈現(xiàn)起源于固有肌層低回聲，且內(nèi)部回聲均勻，影像學(xué)特征明顯；③胃平滑肌瘤起源于黏膜肌層及固有肌層，微探頭超聲內(nèi)鏡可探及起源于該部位低回聲團(tuán)塊，利于臨床診斷；④胃脂肪瘤多起源于黏膜下層，在微探頭超聲內(nèi)鏡中表現(xiàn)為起源于黏膜下層的密集高回聲病變，具有特異性影像學(xué)表現(xiàn)。因此，微探頭超聲內(nèi)鏡對胃黏膜隆起性病變具有較高診斷價(jià)值。

另外，ESD組整塊切除率明顯高于EMR組，與劉冠伊[10]等國內(nèi)學(xué)者及Probst A等外國學(xué)者[11]研究結(jié)果一致。考慮該結(jié)果與本研究ESD術(shù)不依賴套扎等技術(shù)剝離病變，術(shù)中直接使用氬氣刀，能更深、更廣地切除隆起性病變，而保證病變整塊切除有關(guān)。且ESD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于EMR組。這也說明，ESD較EMR術(shù)式具有更好的治療效果，且能降低術(shù)中出血量，于患者術(shù)后恢復(fù)也有積極意義。分析其原因可能與ESD對黏膜全層、黏膜肌層及黏膜下層的病變也能整塊切除，避免切除不全造成的手術(shù)時(shí)間延長及局部出血；也減少切割次數(shù)，降低對周圍組織的機(jī)械刺激，使手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量減少有關(guān)。不僅如此，兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)(血清NE、Cor)均較術(shù)前升高。這也提示，雖然ESD及EMR均為微創(chuàng)術(shù)式，但術(shù)中切割或套扎等操作均能刺激胃黏膜，對機(jī)體造成不同程度創(chuàng)傷，使患者應(yīng)激反應(yīng)升高。然而，EMR組術(shù)后血清NE、Cor水平高于ESD組。究其原因可能與EMR整塊切除率不高，需行分次切除等操作，易保證病灶完全切除，術(shù)中機(jī)械操作多、手術(shù)時(shí)間較長、出血量較大，使手術(shù)因其的應(yīng)激反應(yīng)升高有關(guān)。除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳保銀等學(xué)者[12]研究不同。該學(xué)者認(rèn)為，EMR術(shù)不能一次性完整切除病變，后續(xù)多次切割的操作能增加圍術(shù)期出血及穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使EMR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于ESD。而本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生情況相似，且出血、穿孔發(fā)生率均較低，亦未出現(xiàn)狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。提示2種術(shù)式具有良好安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值高。這也可能與本研究在切除起源于固有肌層的病變時(shí)，保證黏膜下充分注射，使黏膜下層與固有肌層分離，而避免術(shù)中出血、穿孔發(fā)生有關(guān)。因此，臨床在行EMR或ESD時(shí)，應(yīng)完善黏膜下注射等操作，減輕剝離病變時(shí)對周圍組織造成的刺激，減少圍術(shù)期出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

微探頭超聲內(nèi)鏡對胃黏膜隆起性病變具有較高診斷價(jià)值，且微探頭超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下ESD能有效切除病變，并降低術(shù)中出血量，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，臨床價(jià)值較高。