靜脈注射利多卡因預防疑似及確診新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管應激反應的臨床研究

余 挺，談世剛，吳 豪，李 麟，宋曉陽，甘國勝

新型冠狀病毒肺炎由一種新型冠狀病毒引起，雖然大多數新型冠狀病毒肺炎患者屬于輕癥，但重癥及危重癥患者病情進展迅速，少數患者需要進行重癥監護治療，1.4%的患者發展為多器官功能衰竭導致死亡[1-2]。大多數重癥及危重癥患者常常出現呼吸困難，甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，其中氣管插管是其最重要的治療措施之一。既往文獻報道，氣管插管易引起強烈的應激反應(intense stress response, ISR)，可增加患者的病死率[3-4]。筆者前期采用常規麻醉誘導后行氣管插管，發現患者插管期應激反應劇烈，不良反應較多，甚至發生了2例心臟驟停。為降低氣管插管引起的應激反應，本研究在常規麻醉誘導時，預先靜脈注射2%利多卡因注射液1.5 mg/kg，并對其療效進行分析，旨在指導麻醉醫師減低麻醉插管時不良反應。現報告如下。

1 資料和方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：根據國家衛生健康委員會辦公廳印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》中制定的標準診斷為疑似或者確診患者。由感染病區一線臨床醫生結合患者出現呼吸衰竭、休克及其他臟器功能衰竭等病情綜合判斷患者是否需要行氣管插管。

1.1.2排除標準：拒絕行氣管插管者；多次嘗試(兩次以上)氣管插管成功者；更換氣管導管者。

1.2一般資料 回顧性分析2020年1月20日—3月14日我院行氣管插管的3例疑似及37例確診的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料。按照麻醉誘導方式不同，分為觀察組和對照組，對照組2例患者插管期發生心臟驟停，立即行心肺復蘇被剔除在外，最終被納入分析的患者共18例，觀察組20例。2組患者均一次性氣管插管成功。2組患者年齡、性別、病例類型、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、體重等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者一般情況比較

注：對照組采用常規麻醉誘導，觀察組在常規麻醉誘導前靜脈注射利多卡因；ASA為美國麻醉醫師協會

1.3方法

1.3.1麻醉醫師防護：新型冠狀病毒肺炎主要經過呼吸道飛沫、接觸、氣溶膠等途徑傳播，因此行氣管插管操作被認為是最高危的操作之一。根據新型冠狀病毒肺炎防疫期間《醫療機構內新型冠狀病毒肺炎感染預防與控制技術指南》及院方的指導建議，麻醉醫師嚴格按照三級醫療防護流程進行更換手術衣，緩沖區洗手，戴雙層帽子和雙層口罩(醫用防護口罩和醫用外科口罩)，穿一次性醫用防護服、戴護目鏡、鞋套以及醫用無菌手套后進行操作。

1.3.2麻醉誘導方法：2組患者均常規監測平均動血壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)。①對照組采用常規麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20191005)0.05 mg/kg，羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司生產批號：190702)1 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：91A07111)0.15 g/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20191013)0.2 mg/kg。麻醉誘導氣管插管成功后，行呼吸機治療。觀察組麻醉誘導前加用靜脈注射2%利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，生產批號：D19G14I)1 mg/kg。插管期間密切監測患者生命體征，如患者發生高血壓，即MAP≥術前基礎值20%時，給予靜脈注射佩爾地平0.25 mg，必要時重復用藥。如患者發生低血壓(MAP≤術前基礎值20%)時，給予靜脈注射麻黃堿5 mg，并分析引起血壓變化的病因；血容量不足者給予補充血容量，心功能不全者給予血管活性藥物。如患者出現竇性心動過緩，即心率≤50/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時可進行重復用藥。

1.4觀察指標 記錄2組患者給藥前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)的心率、MAP；記錄2組患者插管期嗆咳、嚴重低血壓、竇性心動過速、竇性心動過緩、高血壓等不良反應的發生情況。

2 結果

2.12組插管期MAP、心率比較 與T0時比較，2組T1～T3時MAP明顯升高，心率明顯增快，但觀察組上述指標低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管期不同時間點平均動脈壓、心率比較

注：對照組采用常規麻醉誘導，觀察組在常規麻醉誘導前靜脈注射利多卡因；與T0時比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.22組插管期不良反應比較 觀察組嗆咳、低血壓、竇性心動過速、高血壓等不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

注：對照組采用常規麻醉誘導，觀察組在常規麻醉誘導前靜脈注射利多卡因；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的進展，對該病的認識也越來越深入。Liu等[5]報道了新型冠狀病毒肺炎患者尸檢結果：新型冠狀病毒肺炎的特點與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)相比，主要引起的是深部小氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應較SARS 明顯。因此滲出液的及時排出對新型冠狀病毒肺炎預后有著積極的影響。根據我院對新型冠狀病毒肺炎患者的救治經驗及在既往文獻資料的求證,判斷早期積極氣管插管對合并低氧血癥的新型冠狀病毒肺炎患者預后轉歸具有積極影響。原因分析如下：長時間的高流量吸氧及無創正壓通氣并沒有改善患者缺氧，反而增加了氧債，長期吸氧使肺氧自由基損傷，長期的應激狀態加劇消耗致容量損失增多[6]。

氣管插管后患者在鎮靜鎮痛肌松條件下有利于盡早降低氧耗，減慢心率，降低心肺負荷[7]。因此對于此類新型冠狀病毒肺炎患者，防治因全麻誘導氣管插管所致的竇性心動過速、心律失常和急性心肌損傷等心血管事件是突出重點[8]。采用常規麻醉誘導行患者氣管插管時插管期應激反應劇烈，不良反應較多，為降低氣管應激反應，本研究增加了利多卡因靜脈注射作為輔助麻醉誘導的方案。利多卡因是一種臨床常用的鈉離子通道阻滯劑酰胺類短效局麻藥。近年來靜脈注射利多卡因所產生的作用變成了不少學者的研究熱點,靜脈注射利多卡因具有減輕應激反應，降低氣管導管所致的咳嗽和鎮痛抗炎作用[9-14]。靜脈注射鹽酸利多卡因(1 mg/kg)，在血漿中遠遠沒有達到局麻藥中毒劑量(8 mg/L)[15]。新型冠狀病毒肺炎以老年患者居多，故本研究利多卡因靜脈注射劑量定為1 mg/kg，結果顯示，與T0時比較，2組T1～T3時MAP明顯升高，心率明顯增快；觀察組整個插管過程中血流動力學較對照組更加平穩，這可能與靜脈注射利多卡因可以有效抑制麻醉誘導期交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統和腎上腺髓質分泌和釋放去甲腎上腺素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及皮質醇等相關機制密切相關[16]。

本研究結果顯示，觀察組插管過程中不良反應如嗆咳、心動過速、低血壓、高血壓等發生率明顯低于對照組。嗆咳減少可能不是利多卡因的直接作用而是因其通過鎮痛和降低了氣管導管的刺激。心動過速發生率下降可能與利多卡因同時是Ⅰb類抗心律失常藥抑制其心肌細胞動作電位(鈉離子通道)快速去極化有關[17-18]。本研究不足之處為：一是因收治床位的局限及重癥新型冠狀病毒肺炎患者的減少，樣本量不多，可能對研究結果造成影響。二是需要氣管插管的新型冠狀病毒肺炎患者病程各不相同，可能對研究結果產生一定的誤差。

綜上所述，靜脈注射利多卡因對疑似及確診新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管具有穩定血流動力學，嗆咳、竇性心動過速、低血壓、高血壓發生率低的優勢，有利于疑似及確診新型冠狀病毒肺炎患者治療。新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管的誘導方案繁多，不斷的優化方案仍然是麻醉科醫師應該不斷追求的目標。