血液灌流聯合持續性血液凈化治療對重癥急性胰腺炎全身炎癥反應綜合征患者臨床療效、炎性因子和預后的影響

舒艾婭，符宜龍，簡萬均，唐中建

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急腹癥，多由于膽道結石梗阻、飲食不節、酗酒、肝胰壺腹括約肌功能障礙等因素所致[1]。SAP病情危急、進展迅速、并發癥多，部分患者可迅速進展為全身炎癥反應綜合征(SIRS)[2]，預后不佳。近年來本病的治愈率有所提高，但病死率仍高達17%左右[3]。本研究探討血液灌流聯合持續性血液凈化對SAP伴SIRS患者的臨床療效、炎性因子和預后生存的影響，旨在為該病尋找更加有效的治療方法。現報告如下。

1 資料和方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：①符合2004年中華醫學會外科學會胰腺組的《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中SAP診斷標準，經上腹部CT、血胰脂肪酶及血、尿淀粉酶等檢查確診。②伴SIRS患者，急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)[5]評分≥8分。③入院前未行相關抗炎、抑制胰液分泌等治療。④所有患者臨床資料完整，簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：輕型急性胰腺炎、既往慢性胰腺炎病史者。合并肝腎功能障礙及嚴重心、腦血管等重要臟器疾病者，合并血液和免疫系統等疾病者。有過敏史者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2一般資料 選取2015年1月—2018年1月我院收治的SAP伴SIRS患者54例，按治療方案的不同將其分為觀察組30例和對照組24例，對照組給予常規西醫治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯合持續性血液凈化治療。對照組男9例，女15例，年齡21～49(32.50±7.86)歲，病程3～18(12.25±5.91) h；病因：暴飲暴食5例，酗酒6例，為膽石癥并發膽道感染13例；CT分級[6-7]：D級(胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚)16例，E級(廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫)8例。觀察組男11例，女19例，年齡19～50(32.00±7.91)歲，病程5～20(14.00±5.85)h；病因：暴飲暴食8例，酗酒7例，膽石癥并發膽道感染15例；CT分級：D級19例，E級11例。2組性別、年齡、病程、病因、CT分級等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 對照組給予常規西醫治療：禁食，胃腸減壓，抗休克，糾正酸堿失衡與水電解質紊亂，抑制胰腺分泌，抗感染，解痙止痛，營養支持等[8]。觀察組在對照組基礎上，于入院24 h內給予血液灌流聯合持續性血液凈化：血液灌流使用Fressenius血濾系統機進行，血流量180～200 ml/min，每次2 h，連續3次以上；持續性血液凈化置換液流量為2000～3000 ml/h，血流量150～200 ml/min，持續24～48 h。

1.4評價標準

1.4.1臨床療效：按參考文獻[9]分為顯效、有效、無效、死亡。①顯效：生命體征平穩，意識清楚，無發熱、腹痛、黃疸、嘔血、黑便等臨床癥狀，血、尿淀粉酶正常，腹部平片和CT掃描未見明顯異常。②有效：生命體征尚平穩，意識尚清，偶有發熱，無高熱，輕度腹痛，無黃疸、消化道出血癥狀，血、尿淀粉酶輕度升高，腹部CT基本正常。③無效：病情及臨床指標、輔助檢查未改善甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)病例/總例數×100%。

1.4.2炎性因子檢測：2組患者治療前及治療后72 h采清晨空腹靜脈血進行檢測，采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法[10]測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)；電化學發光法[11]測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，雙抗夾心免疫發光法[12]測定血清降鈣素原(PCT)，酶法測定血清甘油三酯(TG)，墨汁吞噬試驗測定白細胞數。

1.4.3預后生存情況：評估預后采用APACHE Ⅱ評分進行，該評分由急性生理學、年齡及慢性健康三項評分組成，分值越高，表明患者的病情越重，預后越差，病死率越高。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2炎性因子表達水平比較 2組治療前TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT及TG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后72 h，2組TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT及TG水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3臨床指標比較 2組患者治療前體溫、心率、呼吸、平均動脈壓、氧合指數及白細胞計數等比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后72 h，2組患者體溫、心率、呼吸及白細胞計數均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組治療后72 h平均動脈壓、氧合指數較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組SAP患者臨床療效比較[例(%)]

注：對照組給予常規西醫治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯合持續性血液凈化；SAP為重癥急性胰腺炎；與對照組比較，aP<0.05

表2 2組SAP患者治療前及治療后72 h炎性指標及TG水平比較

注：對照組給予常規西醫治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯合持續性血液凈化；SAP為重癥急性胰腺炎，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白介素-6，hs-CRP為超敏C反應蛋白，PCT為降鈣素原，TG為甘油三酯；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表3 2組SAP患者治療前及治療后72 h臨床指標比較

注：對照組給予常規西醫治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯合持續性血液凈化；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4APACHEⅡ評分比較 2組治療前APACHE Ⅱ評分分別為觀察組(17.60±5.01)分、對照組(17.70±4.84)分，比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后72 h的APACHE Ⅱ評分分別為觀察組(10.50±2.13)分、對照組(15.10±2.57)分。2組治療后APACHE Ⅱ評分顯著低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，占整個急性胰腺炎的10%～20%[13]，患者多表現為持續性急性腹痛，持續時間長、程度劇烈，黃疸進行性加重，伴高熱、寒戰、呼吸加快、消化道出血癥狀、腹水等，甚至出現休克、昏迷、彌散性血管內凝血[14]等癥狀，病情險惡、病死率高。目前認為SAP的發病機制與細胞因子異常釋放及胰腺自身消化有關[15]。由于胰腺自身消化造成循環紊亂、腎臟及心肺功能損害，最后影響中樞神經系統導致休克。受損胰腺組織作為抗原，可激活相關細胞釋放炎性細胞因子，造成免疫功能及細胞因子網絡紊亂，促使其發展為SIRS。SAP伴SIRS可致急性呼吸窘迫綜合征、急性肝腎功能衰竭、胰性腦病等嚴重并發癥[16]，預后不佳。

血液灌流又稱為血液吸附，是一種通過把機體的血液經體外循環引入灌流器，達到吸附、清除血液中內源性或外源性毒物的治療手段[17]。血液灌流能有效去除中分子物質、有機酸等物質，適用于各種中毒癥狀、肝腎損害、SIRS等疾病。持續性血液凈化是指一類連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式[18]，其主要原理是通過高分子材料的對流、吸附作用，清除各種中、大分子炎性介質[19]，使機體內潴留的水分排出，維持機體內環境穩定。血液灌流聯合持續性血液凈化可清除內毒素，使機體免疫系統的穩定狀態得到重建，維持機體水、電解質及酸堿平衡，使內臟血液供應得到改善[20]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示血液灌流聯合持續性血液凈化治療SAP臨床療效更高。

本研究結果顯示，治療72 h后,2組TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT、TG水平及臨床指標(生命體征、平均動脈壓及白細胞等)均有所下降；且觀察組上述指標低于對照組；2組平均動脈壓、氧合指數較治療前升高，且觀察組高于對照組。提示血液灌流聯合持續性血液凈化可高效清除炎性因子，改善免疫系統紊亂，可使患者的臨床癥狀改善，生命體征平穩。治療72 h后，2組APACHEⅡ評分低于治療前，且觀察組低于對照組，表明前者病情較后者更輕，預后更佳。因此在SAP伴SIRS的治療中采取血液灌流聯合持續性血液凈化比常規治療效果更好。

綜上所述，血液灌流聯合持續性血液凈化治療對于SAP伴SIRS比常規西醫治療臨床療效更高，病死率更低，可明顯降低血清炎性因子表達水平，改善患者臨床指標，降低APACHEⅡ評分、改善預后。