CRP/Alb比值對老年急性缺血性腦卒中患者卒中相關性肺炎的預測價值

楊漢才，許志定，彭可科，區健剛，董文滔

腦卒中是我國人群的主要死亡病因之一，嚴重危害人們的身體健康和生命安全，缺血性腦卒中占腦卒中總數的75%～85%[1]。卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)是常見的腦卒中后并發癥，原無感染的腦卒中患者在并發感染性肺實質炎癥后，治療難度大，病死率高，是導致急性缺血性腦卒中患者死亡的獨立危險因素之一[2-3]。早期預測SAP對于及時采取適當的預防、治療措施、降低病死率具有重要意義。C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)是機體非特異性急性時相蛋白，與機體炎癥、感染和損傷關系密切，能反映肺部感染的炎癥狀態[4]。白蛋白(Albumin, Alb)是維持機體營養和滲透壓的主要物質，可在一定程度上反映機體抵御疾病的能力。目前，國內外大量研究將CRP/Alb比值作為評估多種癌癥、急重癥患者預后的重要指標[5-6]。本研究通過檢測和比較老年急性缺血性腦卒中患者血清CRP和Alb水平，旨在分析CRP/Alb比值對SAP疾病的預測價值，為臨床治療提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1診斷、納入和排除標準

1.1.1診斷標準：①急性缺血性腦卒中的診斷標準[7]：急性發病；局灶神經功能缺損，少數表現為全面神經功能缺損；影像學有顯示的病灶，或出現相應癥狀24 h以上；排除非血管性病因；影像學檢查排除腦出血。②SAP的診斷標準[8]：急性缺血性腦卒中發病后，影像學檢查結果出現新的或進展性的肺部感染性病變，患者同時伴有2個以上感染癥狀，即體溫≥38℃、新出現咳嗽等呼吸道癥狀、外周白細胞計數≥10×109/L或≤4×109/L，體格檢查有肺實變體征或濕啰音。

1.1.2納入和排除標準：①納入標準：符合急性缺血性腦卒中診斷標準；患者發病72 h內入院；首次發病或既往腦卒中未留明顯后遺癥者；患者及家屬均自愿簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會批準同意。②排除標準：發病24 h內出現肺炎或死亡患者；入院前已發生肺部感染或存在其他可能加速患者死亡疾病者；短暫性腦缺血發作患者；并發與肺炎臨床癥狀相近疾病患者。

1.2一般資料 選取2016年3月—2019年6月我院收治的老年急性缺血性腦卒中患者236例作為研究對象，男122例，女114例；年齡60～88(69.74±7.38)歲。根據患者入院后是否發生SAP，將患者分為SAP組75例和非SAP組161例。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集：統計所有患者年齡、性別、高血壓病史等一般臨床資料。

1.3.2檢測指標及方法：所有患者均于入院后第2天清晨采集空腹靜脈血5 ml，分兩份保存，一份保存于抗凝管內，一份離心后取上清，在-80℃冰箱保存待測。①采用全自動生化分析儀檢測血清CRP和Alb水平，試劑盒分別購自北京華宇億康生物工程技術有限公司及廣州科方生物技術股份有限公司，所有樣本均3孔檢測，取平均值。②采用全自動血細胞分析儀檢測外周白細胞計數，全自動生化分析儀檢測血糖值，糖化血紅蛋白測定儀檢測外周血糖化血紅蛋白含量。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3神經功能和生活能力評價：利用美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)對所有患者神經功能缺失情況進行評估。NIHSS評分：0～1分，正常或接近正常；2～4分，輕度卒中；5～15分，中度卒中；16～20分，中/重度卒中；21～42分，重度卒中。利用改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評價患者獨立生活能力，共7個等級，0分為無癥狀，評分≤2分為轉歸良好，6分表示死亡，分數越高，患者預后越差。

2 結果

2.1臨床資料比較 2組年齡、性別、血糖、糖化血紅蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。SAP組有高血壓病史患者所占比例、NIHSS評分、mRS評分及白細胞計數均顯著高于非SAP組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2CRP/Alb比值比較 2組的Alb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。SAP組的CRP水平及CRP/Alb比值均顯著高于非SAP組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3影響SAP發生的相關危險因素分析 將上述差異有統計學意義的相關指標mRS評分、NIHSS評分、高血壓病史、白細胞計數及CRP/Alb比值作為自變量，以是否發生SAP為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，CRP/Alb比值升高是老年急性缺血性腦卒中患者SAP發生的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

2.4CRP/Alb比值對SAP的預測價值 經ROC曲線分析結果顯示，血清CRP/Alb預測老年急性缺血性腦卒中患者SAP的靈敏度為90.70%，特異性為71.80%，截斷值為0.695，曲線下面積為0.853，95%CI為0.803，0.903。見圖1。

表1 2組老年急性缺血性腦卒中患者臨床資料比較

注：SAP為卒中相關性肺炎，NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表，mRS為改良Rankin量表

表2 2組老年急性缺血性腦卒中患者的CRP/Alb比值比較

注：SAP為卒中相關性肺炎，CRP為C反應蛋白，Alb為白蛋白；與非SAP組比較，bP<0.01

表3 影響老年急性缺血性腦卒中患者發生SAP的危險因素分析

注：SAP為卒中相關性肺炎，CRP為C反應蛋白，Alb為白蛋白，NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表，mRS為改良Rankin量表

圖1 CRP/Alb比值對老年急性缺血性腦卒中患者SAP預測價值的ROC曲線分析

SAP為卒中相關性肺炎，CRP為C反應蛋白，Alb為白蛋白，ROC為受試者工作特征

3 討論

肺炎是腦卒中常見的并發癥之一，會延長患者住院時間，增加患者醫療費用、增高病死率，其發生、發展與腦卒中后機體功能障礙關系密切。有觀點認為，引起SAP發病的一個重要原因是腦卒中后吞咽障礙和意識水平受損導致的誤吸[9]。老年腦卒中患者由于吞咽和咳嗽反射減弱，口腔定植菌吸入喉或下呼吸道易引起細菌性肺炎。由于老年急性缺血性腦卒中患者神經功能異常、吞咽困難，患者機體免疫狀態低下，常采用的氣管插管、鼻飼等輔助治療手段也可能導致吸入性肺炎發生率較高[10]。本研究結果顯示，SAP組NIHSS評分、mRS評分、白細胞計數顯著高于非SAP組，高血壓病史患者比例也顯著高于非SAP組，表明SAP患者的神經損傷程度、腦卒中病情、炎性反應更嚴重。正常人體免疫系統與中樞神經系統存在動態平衡，腦卒中導致的神經系統損傷與血腦屏障破壞會在病灶局部產生炎性反應，也會明顯增高外周感染的風險[11]。故缺血性腦卒中患者炎癥水平可能與其神經系統損傷有關。SAP是多種因素共同作用的結果，通過危險因素評估老年急性缺血性腦卒中患者并發SAP的風險，對于早期干預治療SAP具有重要意義。

CRP是具有5個多肽鏈亞單位的蛋白質，分子量為115～140 kD，由肝細胞在細胞因子白介素-6的作用下合成，在急性炎性反應患者血清內水平升高[12]。CRP可與血管內皮細胞上免疫球蛋白G的Fc受體結合，促進細胞黏附分子、纖溶酶原激活物抑制劑、白介素-8、單核細胞趨化蛋白-1等表達，對感染、創傷、壞死等炎性反應具有級聯放大作用。CRP水平變化不受抗生素、免疫抑制劑等因素影響，具有較高的靈敏度，是反映機體炎癥水平、組織損傷程度的生物標志[13]。有研究數據表明，血清CRP水平隨肺炎病情進展出現不同程度升高，檢測血清CRP水平對于判斷病情及預后具有重要意義[14]。CRP作為敏感性炎癥標志物，特異性較低，但對鑒別病原體具有一定意義。有研究發現，肺炎鏈球菌感染SAP患者血清CRP水平顯著高于其他病原體感染[15]。血清CRP水平與社區獲得性肺炎的嚴重程度相關[16]。本研究結果顯示，SAP組CRP水平顯著高于非SAP組患者，表明并發SAP的腦卒中患者炎性反應水平較高，提示高水平CRP可能與腦卒中患者發生SAP有關。

Alb是肝實質細胞合成的含有580個氨基酸的多肽，分子量為66.3 kD，在機體內起到酸堿緩沖、維持滲透壓、營養等生理功能[17]。Alb是人體重要的營養物質，在機體營養不良及慢性消耗性疾病發生時，Alb可被不同組織細胞攝取，導致血清Alb水平降低。Alb是臨床上用來評價人體營養狀態最直接、可靠的生物標志。有研究發現，血清Alb水平與多種危重癥疾病的病情進展及預后關系密切[18]。重癥肺炎患者體內存在炎性反應，機體處于高代謝狀態，Alb消耗增加，進而導致患者抵御炎性反應能力降低，影響患者病情發展[19]。本研究結果顯示，SAP組與非SAP組的血清Alb水平無顯著差異，提示老年急性缺血性腦卒中SAP患者與非SAP患者機體營養狀態比較無差異。

CRP/Alb比值是一種可同時反映機體炎癥水平與營養狀態的綜合性指標，因其具有便捷性、廉價性和實用性，已被廣泛應用于各種重癥患者預后評價[20]。本研究結果發現，SAP組的CRP/Alb比值顯著高于非SAP組，表明并發SAP的腦卒中患者，其炎癥水平與營養狀態存在失衡，提示CRP/Alb比值升高與SAP患者發病具有一定相關性，可能用于腦卒中患者并發SAP的預測。ROC曲線分析顯示，血清CRP/Alb比值預測SAP的曲線下面積為0.853，靈敏度為90.70%，特異性為71.80%，提示檢測血清CRP/Alb比值對預測SAP發生具有一定價值，對于CRP/Alb比值較高的老年急性缺血性腦卒中患者應注意監測，篩選高靈敏度的抗生素進行治療，避免病情惡化。多因素Logistic回歸分析結果顯示，CRP/Alb比值升高是老年急性缺血性腦卒中患者SAP發生的獨立危險因素，提示血清CRP/Alb比值升高可能導致SAP發生，應針對CRP/Alb比值升高患者及時制定適當抗炎治療方案，防止感染，避免不良預后。

綜上所述，老年急性缺血性腦卒中SAP患者血清CRP/Alb比值升高，檢測血清CRP/Alb比值對預測SAP發生具有一定價值。CRP/Alb比值升高可能作為預測老年急性缺血性腦卒中患者SAP發生的生物標志。